急性心肌梗死预后应激性高血糖及白细胞水平分析

段亚敏 盛金艳

急性心肌梗死(AMI)是内科常见的危重症，也是猝死主要原因，严重威胁人类的健康。入院时即刻应激性高血糖是AMI患者预后不良的独立危险因素［1］。一般认为白细胞升高与炎性反应有关，AMI作为无菌性炎性反应同样可刺激骨髓储备池，使白细胞释放增加。本文回顾性总结了110例AMI患者一个月及半年的预后，分析应激性高血糖及白细胞水平与AMI的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2002年6月至2011年6月住院的AMI患者110例，AMI发作距入院＜36 h，诊断均符合中华医学会2001年制定的AMI诊断标准，排除既往有糖尿病、严重的肺部疾病、外伤感染、肿瘤及急性脑血管意外患者。根据血糖(入院即刻＞11.1 mmol/L或第2天空腹血糖＞7.0 mmol/L)，白细胞(AMI发作24～48 h内采血)＞10.0×109/L将患者分为4组：对照组(n=30)血糖、白细胞均在正常水平;男17例，女13例;年龄(58±25)岁;Ⅰ组(n=27)血糖正常，白细胞升高;男16例，女11例;年龄(57±24)岁;Ⅱ组(n=27)：应激性血糖升高，白细胞正常;男18例，女9例;年龄(58±24)岁(n=26);Ⅲ组(n=26);应激性血糖、白细胞均升高;男16例，女10例;年龄(57±23)岁。4组患者的性别比、年龄、血压、血脂、吸烟、饮酒及家族史分布无差异。

1.2 方法 患者入院后均按指南常规治疗，并于入院即刻及次日空腹抽取静脉血2 ml，然后分离血清，测血糖;入院24～48 h内抽静脉血2 ml，抗凝血测白细胞。

1.3 疗效判断标准 根据患者AMI后1个月、半年分别随访再次心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、猝死的发生率，研究应激性高血糖及白细胞水平与AMI预后的相关性。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组患者在AMI发病1个月及半年，严重心血管事件并发症包括再次心梗、急性充血性心力衰竭、严重心律失常、猝死的发生率，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ组比较差异无统计学意义(P＞0.05);Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组比较有统计学意义(P＜0.05)。见表1、2。

3 讨论

表1 AMI患者发病1个月主要心血管事件并发症比较例(%)

表2 AMI患者发病半年主要心血管事件并发症比较 例(%)

应激性高血糖指在各种危重患者，如高热、AMI，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。在AMI患者发生应激性高血糖可增加患者心力衰竭、严重心律失常、猝死的风险，其可能机制为：(1)应激性高血糖使体内儿茶酚胺增加，心肌耗氧量增加，心率增快，加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，同时促进外周血管收缩，微循环灌注减少，加重组织缺氧，降低心肌收缩力，加重休克。(2)高血糖使胰岛素分泌相对不足，导致脂肪分解，脂肪分解促使血中游离脂肪酸增多，损伤细胞膜，使心肌耗氧量增加，降低心肌收缩力，易引起心律失常。(3)高血糖加重心室重构［2］，使严重心律失常、心力衰竭病死率增加。(4)高血糖加剧炎症反应［3］，而炎性反应是一种强有力的致血栓形成刺激因素，能加速促凝因子的释放和抑制自然抗凝物质。(5)应激性高血糖促使钾离子进入细胞内，影响心肌细胞钾离子代谢和心肌细胞极化状态，导致严重心律失常及猝死机会增加。笔者认为，AMI伴有应急性血糖增高时，在再次心梗、心力衰竭、严重心律失常、猝死等并发症发生率及病死率均升高。与文献［4］报道一致。白细胞升高与炎性反应有关，白细胞计数增加影响AMI预后的机制目前尚未完全清楚，可能与白细胞的促凝、无再流现象和炎性的细胞因子介导的心脏毒性有关。Finfer等［5］报道白细胞计数可以预测AMI后1年的病死率。目前研究在心律失常方面，首次发生AMI的患者，白细胞升高可以作为预测室性心动过速的有用预测因子［6］。此外，AMI时白细胞在梗死缺氧心肌内浸润，可加速心律失常的产生与发展。近年来通过对心肌再灌注损伤进行研究发现，白细胞胞参与了心肌再灌注损伤，释放的氧自由基，损伤心肌组织，增加心肌不可逆损伤而加重诱发心力衰竭、心源性休克。

通过回顾性研究我院AMI患者预后，发现应激性高血糖、白细胞升高均可影响AMI患者的短期及长期预后，尤其二者同时升高的患者，其再次心梗、充血性心力衰竭、严重心律失常、猝死的发生较二者正常或其中一种升高的患者发生率高。故笔者认为应激性高血糖、白细胞是AMI患者近期及远期预后的指标，监测血糖、白细胞在基层医院简便易行，对AMI患者早期预防严重并发症有指导意义，值得推广。

1 刘戩，潘宜智，李广镰，等.血糖对急性心肌梗死患者冠状动脉内介入术后近期预后的影响.江西医学院学报，2007，47：55-58.

2 于学靖，徐亚伟，朱梦云，等.应激性高血糖对非糖尿病患者急性前壁AMI后发生心室重构的预测价值.同济大学学报(医学版)，2008，29：58-61.

3 Marfella R，Siniscalchi M，Esposio K，etal.Efects of stress hypergly cemin on acute myocardial infaraction：role of inflammabry inrmune process in functional caidiac outcome.Diabetes Care，2003，26：3129-3135.

4 韩雅玲，邓婕，荆全民，等.急性心肌梗死急诊介入治疗无再流发生的独立预测因素及对长期预后的影响.中华心血管病杂志，2006，34：483-486.

5 Finfer S，Chittock DR，Su SY，etal.intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl JMed，2009，360：1283-1297.

6 Ndrepepa G，Braun S，Iijima R.Toal Leucocyte count，but not C-reactive protein，predicts 1-year mortality in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention.Clin Sei(Lond)，2009，116：651-658.