不同剂量右美托咪啶对颅脑损伤患者围术期脑氧代谢的影响

李新春 戚岩 赵建辉 马朋羽 孙秀兰 张伟 朱玉权 宋铁鹰

围术期脑组织的保护一直备受麻醉医师的重视，脑保护的效果不仅关系到患者围术期的安全，亦对患者的预后产生重要影响。研究表明，多种麻醉药物对脑氧代谢都有影响，右美托咪啶可降低颅内压，改善颅脑功能，在非颅脑手术中可降低脑氧代谢率，有助于维持脑氧供需平衡［1-3］。然而右美托咪啶用于神经外科手术对患者脑氧代谢有何影响尚未见报道。本研究拟探讨不同剂量右美托咪啶对严重颅脑损伤患者围手术期脑氧代谢的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。颅脑损伤拟行开颅手术患者40例，性别不限，年龄25～64岁，体重指数18～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能未见异常。采用随机数字表法，随机分为对照组(C组)、右美托咪啶0.3μg·kg-1·h-1组(D1组)、右美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1组(D2组)和右美托咪啶0.7μg·kg-1·h-1组(D3组)，每组10例。4组患者年龄、体重、性别比、手术时间、出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组一般资料各指标、手术时间及出血量比较n=10，±s

表1 4组一般资料各指标、手术时间及出血量比较n=10，±s

D3组58±8 24±5 157±35 265±46

1.2 方法 入室后监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。开放静脉通路。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创血压，颈内静脉穿刺置管监测CVP，颈内静脉逆行穿刺，遇到阻力时停止置管，此时导管末端位于颈内静脉球部，备抽取血样行血气分析。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.5 mg/kg，待下颌松弛后行气管插管，同时行机械通气。麻醉维持：吸入1.0% ～1.5%七氟醚，静脉输注丙泊酚 2～3 mg·kg-1·h-1、顺苯磺酸阿曲库铵 0.2 mg·kg-1·h-1，D1～D3组按照0.5μg/kg剂量给予4μg/ml的右美托咪啶(批号：111110734，江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉输注10 min后分别改为0.3、0.5、0.7μg/kg维持;C组以相同的方式静脉输注等量0.9%氯化钠溶液。术中维持SP或HR波动幅度不超过基础值的20%，酌情追加芬太尼1μg/kg。

分别于切皮前(T0)、手术1 h(T1)、手术2 h(T2)及缝合切口时(T3)时采集颈内静脉球部血及桡动脉血样各2 ml行血气分析。采用GEM Premier 3000血气分析仪(Instrumentation Laboratory Company，美国)进行血气分析。测定SaO2、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、动脉氧分压(PaO2)、颈内静脉血氧分压(PjvO2)和血红蛋白(Hb)值。根据FICK公式：CEO2=SaO2-SjvO2，CaO2=Hb ×1.36 ×SaO2+0.0031 ×PaO2，CjvO2=Hbv×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2，D(a-jv)O2=CaO2-CjvO2，计算动脉-颈内静脉球部血氧差［D(a-jv)O2］、脑氧摄取率(CEO2)。

1.3 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与 T0 比较，4 组 T1、T2 和 T3 各时点 SjvO2、PaO2、PjvO2、D(a-jv)O2和CEO2均升高，差异有统计学意义(P＜0.05);与C组比较，D1、D2、D3组在T1、T2和 T3各时点SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和 CEO2下降，差异有统计学意义(P ＜0.05);与D1组比较，D2、D3组在T1、T2和T3各时点SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差异有统计学意义(P ＜0.05);与D2组比较，D3组在T1、T2和T3各时点SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 4组各时点氧代谢指标比较n=10，±s

表2 4组各时点氧代谢指标比较n=10，±s

注：与T0比较，*P ＜0.05;与C组比较，#P ＜0.05;与D1组比较，△P ＜0.05;与D2组比较，☆P ＜0.05

组 5.1±1.04.6±1.04.4±1.735±533±430±5 D3组 4.1±1.3 4.7±1.2*#△☆ 4.4±1.6*#△☆ 4.3±1.2*#△☆ 27±9 32±7*#△☆ 31±4*#△☆ 28±7*#△☆

3 讨论

临床上常以颈内静脉球部血液代替脑静脉血，通过测定SjvO2、PjvO2来计算 CjvO2、D(a-jv)O2、CEO2。D(a-jv)O2和 SjvO2是评估全脑血流代谢的重要指标，反映了脑血流和脑氧耗之间的关系，即脑氧供需平衡［4-6］。颅脑手术麻醉中监测脑氧供需平衡，有助于对脑组织的保护。D(a-jv)O2降低表明脑氧供充足［7，8］。CEO2不受 Hb值的影响，CEO2降低提示脑灌注改善。本研究结果显示，与C组比较，D1-D3组在T1、T2和T3各时点SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明不同剂量右美托咪啶均能增加脑灌注和脑氧供，可降低脑氧代谢，有助于维持脑氧供需平衡，对颅脑损伤患者有脑保护作用。

有研究表明，多种麻醉药物如异丙酚、七氟醚等对脑氧代谢都都有一定影响［9，10］。本研究结果显示，与T0比较，C组T1、T2和T3各时点D(a-jv)O2和CEO2均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，可能原因为手术操作增加了脑氧代谢，随着异丙酚和七氟醚的使用对脑氧供应起到一定的改善作用。

本研究结果显示，与D1组比较，D2、D3组在 T1、T2和 T3各时点SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差异有统计学意义(P＜0.05);与D2组比较，D3组在T1、T2和 T3各时点SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示在一定范围内脑氧代谢下降程度与右美托咪啶升高程度一致。

综上所述，不同剂量右美托咪啶均能降低脑氧代谢，对颅脑损伤患者有脑保护作用。在一定范围内脑氧代谢下降程度与右美托咪啶升高程度相一致。

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6 Schmidt B，Klingelhofer J，Perkes I，etal.Cerebral autoregulatory response depends on the direction of change in perfusion pressure.J Neurotrauma，2009，26：651-656.

7 Diringer MN，Scalfani MT，Zazulia AR，etal.Cerebral hemodynamic and metabolic effects of equi-osmolar doses mannitol and 23.4% saline in patients with edema following large ischemic stroke.Neurocrit Care，2011，14：11-17.

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