急性肺栓塞诊治分析

何磊 李怡霖 孟爱果 刘用格

项目来源：河北省科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：2012ZC086)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中99%的栓子为静脉或右心系统形成的血栓回流到肺动脉。APE是临床上一种高发病率、高死亡率的疾病，且漏诊、误诊情况严重。为了进一步加强临床医师对APE的理解和认识，做到早期诊断和及时治疗，从而降低漏诊率、误诊率，我们对87例确诊的APE患者临床数据进行整理和分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年8月至2011年7月连续入选我院87例APE患者，其中男39例，女48例;年龄27～78岁，平均年龄(58.55±11.10)岁。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准［1］，并经肺螺旋CT增强扫描检查确诊。

1.2 方法 对患者的既往病史、临床表现、辅助检查等临床资料进行回顾性分析。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APE患者性别比、年龄分布 87例患者中男39例，女48例;不同性别患者发病年龄差异无统计学意义(P＞0.05);男(60.59±8.40)岁，女(58.27±11.49)岁;年龄分布：70～80岁8例(9.2%)，60～70岁 40例(46.0%)，50～60岁 21例(21.1%)，40～50岁14例(16.1%)，30～40岁2例(2.3%)，20～30岁2例(2.3%)，APE患者的年龄分布，60～70岁的患者所占比例最大。

2.2 基础疾病及危险因素 下肢静脉曲张或血栓形成39例(45%)，术后15例(17%)，长期卧床8例(9%)，骨折5例(6%)，慢性阻塞性肺疾病5例(6%)，心力衰竭5例(6%)，房颤4例(5%)，恶性肿瘤4例(5%)，高血压病3例(3%)，冠心病2例(2%)，2型糖尿病2例(2%)，脑血管病史2例(2%)，无基础疾病者11例(13%)。

2.3 临床表现 症状以气短、呼吸困难最为常见，体征则多见下肢水肿或静脉曲张。见表1。

表1 87例APE患者临床表现

2.4 临床检查

2.4.1 心电图：87例APE患者中，心电图正常8例，异常心电图79例。见表2。

表2 79例异常心电图表现

2.4.2 实验室检查：血浆D-二聚体＞500μg/L 83例，敏感性95.4%。血肌钙蛋白I(cTNI)＞1.7μg/L 5例(5.7%)，心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)≥10 ng/ml 21例(24.1%)，H-FABP＜10 ng/ml 66例，2组比较，在发生晕厥、休克，曾行溶栓治疗、机械通气方面差异有统计学意义(P＜0.05);30 d死亡共2例，均发生在H-FABP阳性组;出现临床不良事件(晕厥、休克、曾行溶栓、机械通气及30 d死亡)组血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明显高于无不良事件组(5.49±3.36)ng/ml，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4.3 超声检查：超声心动图检查，右心室扩大及肺动脉高压共13例，占14.9%，未发现肺动脉内有血栓。39例患者下肢血管内超声发现静脉血栓，占44.8%。

2.4.4 螺旋CT检查：全组87例患者均行螺旋CT检查，均表现肺动脉主干和(或)其分支内呈现低密度充盈缺损。

2.5 治疗 溶栓及抗凝治疗13例，单纯抗凝70例，无大出血发生，死亡2例。

3 讨论

3.1 APE的发病特征及易患因素 结果提示：APE发病无明显的性别差异，随年龄的增长，发病率有逐渐上升的趋势。危险因素中，有39例下肢静脉曲张或血栓形成(45%)，提示APE发病与下肢静脉血栓形成关系密切;另外，导致APE发生的还有以下因素：卧床、术后、骨折、心肺疾患，在本组患者中，术后患者15例，卧床8例，心肺疾患14例，对此类患者，建议早期下床或床上活动下肢，无禁忌证的情况下，可使用抗凝、抗血小板药物治疗;同时，有11例患者未发现任何易患因素，行下肢血管超声未发现深静脉血栓形成，此类患者发病机制尚需进一步研究以明确。

3.2 APE的症状、体征 国外曾有学者对APE的临床dp表现进行研究［2］，结果提示：呼吸困难是最常见的表现，尤其是活动后的气短、呼吸困难，占80% ～90%，晕厥可能为APE患者的唯一或者是首发的症状，占11% ～20%，呼吸困难、胸痛及咯血者不足30%。本组患者中，表现为气短、呼吸困难者占78.1%，晕厥出现的比例为20.7%，同时出现呼吸困难、胸痛及咯血三联征的患者仅为4.6%。在体征方面，下肢水肿或静脉曲张最为常见，达42.5%。国外有资料显示，有症状的下肢静脉血栓的患者中，APE发生的可能为40% ～50%［3］，所以临床医生要高度警惕患者下肢肿胀及静脉曲张等表现。此外17.2%患者未发现阳性体征，这可能是APE漏诊率和误诊率高的原因之一。

3.3 辅助检查

3.3.1 心电图：本组患者中，异常心电图检出率为91%，最为多见的是胸前导联T波变化(46.8%)。本组患者心电图胸前导联T波倒置持续时间较长，为3～4周，T波倒置呈双支对称，倒置的深度＞0.5 mV，在胸前导联上，自右向左T波倒置的深度逐渐变浅;既往认为APE典型心电图的表现为SⅠQⅢ TⅢ，在本组患者中检出率为20.2%;avR导联R波增高的比例是7.6%，有研究发现，avR导联R波振幅和肺动脉压呈正相关，在APE诊断中具有较高的敏感性和特异性［4］。

3.3.2 实验室检查：D-二聚体是一种纤维蛋白溶解的标记物，但其特异性低，不能作为APE的诊断标准，主要用在排除诊断上，有文献报告，如果 D-二聚体＜500μg/L，除外APE的价值可达到90%以上［5］。在本组资料中，有2例患者 D-二聚体未升高，提示我们，不能单纯因为D-二聚体正常而轻易排除APE的诊断，对于临床表现疑似APE的患者，应综合分析，进一步检查从而排除或确立诊断。在2008 ESC肺栓塞诊疗指南［6］中将心肌血清标志物作为APE危险分层的重要指标，在本研究中cTNI升高的比例为5.7%，而血H-FABP升高的比例相对较高，为24.1%，且在发生临床不良事件(晕厥、休克、30 d死亡)的患者中血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明显高于无不良事件组(5.49±3.36)ng/ml，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示H-FABP升高与预后不良有关，可作为新的危险分层标记物。国外已有多项研究证实H-FABP在APE危险分层中的作用，在Miriam等［7］进行的107名确诊APE患者的回顾性研究中发现，有29例(27%)患者 H-FABP水平高于正常(＞6μg/L)，其中12例(41%)出现并发症，而H-FAB水平正常的所有患者的30 d预后良好(P＜0.01);多变量分析中，HFABP可预测不良预后(P＜0.01);生化标记物与超声心动图联合评估显示，不论超声心动图结果如何，H-FABP检测阴性的患者均预后良好，相反，H-FABP水平偏高时，即便是超声心动图结果正常也有23.1%的不良事件发生率，如超声心动图显示右心室功能不全发生率增至57.1%。在Kaczynsra等［8］进行的77例APE患者的研究中也有相似的发现，其结果还提示HFABP在预测30 d预后和APE相关病死率上比cTnT、N末端脑钠尿肽前体和肌红蛋白更好。

3.3.3 超声检查：超声心动图检查出现右心室扩大及肺动脉高压的患者占14.9%，44.8%的患者发现下肢静脉血栓。与以往资料相比，超声心动图阳性检查率低，考虑可能原因为：在肥胖患者、慢性肺部疾病的患者，右心室图像质量较差。

3.3.4 螺旋CT检查：螺旋CT是近些年发展起来的影像学技术，增强扫描可以直接显示肺血管。螺旋CT对于中央型APE诊断的敏感性、特异性均达到100%，对于累及肺段的APE患者，敏感性、特异性也可超过95%，与有创肺动脉造影检查对比，优点是无创、并发症少，缺点是对肺段以下的APE诊断有困难。因此，如果患者怀疑诊断APE，首选行螺旋CT检查明确诊断。

3.4 治疗 2008欧洲心脏病协会急性肺栓塞诊断和治疗指南中明确指出肺栓塞严重程度应根据APE早期死亡风险进行评估，而不是对肺内血栓形态和分布等进行评估，并建议根据是否存在低血压休克、心肌损伤及右心室功能不全将肺栓塞进行危险分层，高危的患者如没有明显的出血风险，应积极溶栓治疗。本组患者中13例行溶栓治疗，未发现严重出血事件。

总之，APE是一种发病率、死亡率高的临床疾病，且容易漏诊、误诊［9，10］。APE患者如果能够得到及时正确的诊断及治疗，其病死率可由20% ～30%降至2% ～8%。广大临床医师应进一步提高对APE的理解和认识，从而降低漏诊率及误诊率。

1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264.

2 Au jesky D，Obrosky DS，Stone RA，etal.A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism.Arch Interm Med，2006，166：169-175.

3 Ageno W，Squizzato A，Garcia D，etal.Epidemiology and risk factors of venous throm boem bolism.Sem in Thromb Hemost，2006，32：651-658.

4 张海澄.avR导联在肺栓塞诊断中的意义.临床心电学杂志，2010，19：177-178.

5 Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，etal.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparingcombinations of 3 bedside tests vs ventilationperfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary em bolism.Arch Intern Med，2006，166：181-187.

6 The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal，2008，29：2276-2315.

7 Miriam P，Claudia D，Mareike L，etal.Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism.Eur Heart J，2007，28：224-229.

8 Kaczynsra A，Pelsers MM，Bochowicz A，etal.Plasm a heart-type fatty acid-binding protein is superior to troponin and myoglob in for rapid risk stra tification in acute pulmonary embolism.Clin Chim Acta，2006，371：117-123.

9 白雪景，冯如剪，张桂英，等.肺栓塞临床诊治分析.河北医药，2011，33：2483.

10 祁红辉.肺栓塞29例误诊分析.实用心脑肺血管病杂志，2009，17：512.