板障层中厚皮片移植修复全头皮撕脱颅骨外露

朱典勇，杨 娟，王 强，赵玉玲，于 磊

全头皮撕脱颅骨外露早期最理想的选择是采用吻合血管的方法将撕脱头皮再植，但多数撕脱头皮挤压严重，血管撕裂挫伤明显，难以吻合而失去了再植条件，能施行头皮再植术的较少。笔者所在科自2009年至今，对12例失去再植条件的头皮撕脱颅骨外露创面均采用早期板障层中厚皮片移植进行修复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组头皮撕脱大面积颅骨外露12例，均为长发女性，年龄19～45岁，全部急诊来诊。受伤原因均为头发卷入机器导致全头皮撕脱大面积颅骨外露，撕脱头皮时间较长，多被机器挤压，挫伤严重，均无再植及回植条件。

1.2 手术方法 急症入院后头部立即给予加压包扎止血，积极输液、输血抗休克，术前常规颅脑CT检查，排除颅脑损伤，待生命体征平稳后急诊手术。采用插管全麻，彻底清创，清除坏死失活组织，出血点以电凝彻底止血。手术均采用板障层整张大块中厚皮片移植，术者用小平骨凿凿除颅骨外板至骨松质层，观察至板障层有密集渗血点为止，再用骨锉挫平毛糙颅骨表面及突起，彻底清洗电凝彻底止血。根据创面大小在大腿取大块中厚皮植于头部创面，皮片散在打孔冲洗，植皮区应用VSD敷料覆盖持续负压吸引，术后10～14 d拆除敷料，观察植皮成活情况。

2 结 果

本组12例患者经早期板障层中厚皮片移植修复，植皮全部或大部成活，其中2例因颅骨外板凿除不彻底，植皮有小部分未成活，均再次进行了补充植皮而愈合；无一例感染发生，植皮区域皮片色泽良好，无破溃，瘢痕不明显。

典型病例：患者女性，21岁，因长发被机器绞入导致全头皮撕脱，撕脱头皮挤压挫伤严重，无再植及回植价值，颅骨膜缺颅骨广泛外露，完善术前准备，急诊在全麻下行板障层大块中厚皮片游离移植加VSD术。术后植皮成活，创面全部愈合。见图1～6全头皮撕脱伤颅骨外露的修复。

图1 术前头皮撕脱颅骨外露

图2 颅骨外板凿除至板障层

图3 大块整张中厚皮片移植

图4 植皮区VSD敷料覆盖持续负压吸引

图5 术后3周植皮成活良好

图6 术后2个月恢复良好

3 讨 论

全头皮撕脱伤颅骨外露多为外部力量瞬间强力牵扯，导致头皮连同帽状腱膜整体撕脱颅骨外露，创面修复较复杂，传统修复方法采用颅骨钻孔培养肉芽加邮票植皮术、局部皮瓣转移，吻合血管的游离皮瓣及吻合血管的大网膜移植加植皮术。颅骨钻孔培养肉芽加邮票植皮术修复创面周期长，痛苦大，手术次数多，创面难以全部愈合，植皮外形差，易溃疡，已逐渐被淘汰。局部皮瓣转移操作简单效果好，但只能修复面积较小缺损，不能修复全头皮撕脱伤。吻合血管的游离皮瓣手术复杂损伤大，并发症多，手术时间长，成功率低，术后护理难度大，要求具备显微外科技术和条件，基层医院不能掌握。吻合血管大网膜移植加游离植皮手术复杂[1]，大网膜为腹腔重要器官之一，对控制腹腔炎症起重要作用，但术后有引起腹腔脏器粘连的可能，况且患者遭受严重创伤，再行开腹切取大网膜，势必增加患者负担，加重病情，因此如无特殊需要，不宜轻易选用。采用板障层中厚皮片移植修复创面，无需考虑颅骨膜缺损的面积，凿除缺损处的颅骨外板即可，颅骨由外板、板障和内板三层结构组成，裸露的颅骨外板缺乏血运循环，外板凿除时要掌握好深度，外板凿除不彻底未达板障层，植皮无血供，创面基底差，植皮不易成活，太深穿通内板甚至硬脑膜进入颅内损伤脑组织，板障介于内外板之间，有丰富的血运，所以板障层表面植皮成活率高。板障层要仔细彻底止血，防止皮片下积血，影响皮片成活。植皮均要采用大块整张中厚皮片，避免采用邮票植皮及小块皮片移植，因邮票及小块皮片移植植皮间隔处易破溃渗出，导致创面形成，反复不愈合，周围瘢痕增生明显。如整张大块中厚皮片移植覆盖创面，植皮成活，创面愈合后瘢痕较轻，无破溃现象。

因颅骨为椭圆创面是骨性结构，传统植皮后头部采用加压包扎，加压不适当，用力不均，局部压力过大或压力下皮片下悬空，均可造成植皮坏死，手术失败。同时加压包扎不利于创面观察，创面感染概率高，无有效引流，患者痛苦大、并发症多等问题。应用VSD敷料覆盖植皮区给予持续负压吸引（VSD为武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性负压引流敷料）。负压压力持续恒定，可调节，简便易行，皮片成活好，避免了压力过大或过小的情况，用于颅骨植皮较理想。

此术式操作简单易行，手术次数少，损伤轻，皮片成活率高，并发症少，患者住院周期短，花费少。缺点是头皮植皮成活创面愈合后植皮区秃发无头发生长，对残存头皮较多的患者在创面愈合后可行头皮扩张器植入，待头皮扩张后以自体扩张头皮覆盖秃发区，对于残存头皮较少及全头皮缺损患者头皮无法扩张者[2]，创面愈合后选择合适假发隐蔽秃发效果满意。

[1]陈 彦，卢传新，马心赤，等.头皮缺损颅骨外露的修复[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11(1)：11.

[2]汪 军，姜会庆，洪志坚，等.头皮缺损伴颅骨外露的修复[J].实用美容整形外科杂志，2001,12(6)：308-310.