中期妊娠引产术前选择性动脉栓塞的临床研究

刘晓天

（黑龙江省大庆龙南医院放射科 黑龙江 大庆 163453）

对于妊娠中期胎盘前置状态或妊娠晚期前置胎盘致反复阴道出血需要引产者，临床上采用何种方式终止妊娠以及怎样减少和避免产后出血是产科工作中的一个棘手问题。中期妊娠时胎盘约占官腔面积的一半左右，而足月妊娠时胎盘所占官腔面积缩小至1／3—1／4。中期妊娠胎盘前置完全附盖宫颈内口者，可能发生大出血，临床处理比较棘手。由于经皮选择性动脉栓塞技术（SAE）的发展，使中期妊娠引产术有了很大的进展，选择性动脉栓塞为妇产科医生解决术中失血这一难题，并且提供了一种有价值的新方法。子宫动脉选择性栓塞术早年我科已经开展，并且广泛应用于临床，随着临床病例的增多，我们观察单纯子宫动脉栓塞术对于中期妊娠引产术患者的临床疗效并不十分满意，通过我们的反复研究分析，发现中期妊娠引产术术前子宫动脉选择性栓塞的时机掌握以及栓塞范围的选择对于术中出血的控制起着关键性作用，准确确定中期妊娠引产术术前子宫动脉选择性栓塞的最佳时机以及最佳栓塞范围，可以取得令人满意的临床效果。

1 材料和方法

1.1 一般资料：选择我院2011年1月－2012年12月收治的中期妊娠引产术患者60例，年龄26－42岁，平均年龄34岁，前置状态并终止妊娠的患者共35例，孕周18～27周＋4，初产妇9例，经产妇51例，其中有剖宫产史者17例。

B超检查示15例胎盘完全覆盖子宫内口，提示为完全性中央型前置胎盘。

1.2 方法

1.2.1 造影及栓塞器材：PHILIPS CV－15血管造影机，4F＼5FCobra、Simmon导管，SP超微导管，明胶海绵条、明胶海绵颗粒，造影剂均为非离子型造影剂。

1.2.2 术前准备：在进行子宫动脉选择性栓塞术前均详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查结果，确定引产术前栓塞时间，拟定治疗方案。做好介入术前准备，包括备皮、碘过敏实验等。

1.2.3 栓塞方法：采用Seldinger穿刺技术行股动脉穿刺，引入造影导管，分别对双侧子宫动脉造影观察，其中30例进行双侧子宫动脉主干栓塞，30例根据双侧子宫动脉分支血供情况进行超选择性栓塞。

2 结果

见表1。

表1 单纯子宫动脉主干栓塞与超选择性栓塞比较

本组60例患者中，全部采用常规4F＼5F导管，其中30例进行双侧子宫动脉主干栓塞，栓塞时间为术前24－48小时；30例根据双侧子宫动脉分支血供情况进行超选择性栓塞，栓塞时间为术前24小时。经我们研究得出结论，良好的控制栓塞时间、栓塞的血管范围及剂量可明显的降低引产术中出血量，统计数据表明比单纯子宫动脉主干栓塞可减少40～50%，效果明显提高。

3 结论

术前选择选择性动脉栓塞中期妊娠引产手术前的应用可以明显减少数手术中的出血量，大大降低了手术的风险，提高了手术的成功率，为妇产医生解决术中止血困难的问题提供了极为方便准确地治疗方式。

4 讨论

中期妊娠时胎盘约占官腔面积的一半左右，而足月妊娠时胎盘所占官腔面积缩小至1／3－1／4。中期妊娠胎盘前置完全附盖宫颈内口者，可能发生大出血，临床处理比较棘手。所选择病例共15例为完全性中央型前置胎盘，阴道分娩过程中及产后易发生难以控制的大出血。如果采用传统的单纯栓塞子宫动脉主干，引产术中出血量仍可能不能得以良好控制，采用超选择性子宫动脉栓塞术，在造影明确子宫动脉分支血供的前提下，进行超选择性的子宫动脉分支栓塞，术前有阴道流血者术毕基本停止，该15例均成功引产，引产时间短，无产后出血。

1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血。近年来，该手术已广泛用于治疗产后出血、宫颈妊娠、子宫肌瘤等，在减少子宫出血方面取得了肯定的效果 。我们采用明胶海绵颗粒实施子宫动脉超选择性栓塞术并用于中央型前置胎盘中晚期妊娠引产，可使胎盘局部血流减少甚至短时间终止血流，患者阴道出血量显著减少，从而有效控制产前出血，并避免可能发生的产后大出血；胎盘血流阻断、缺血，同时还可致胎儿死亡；子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧致收缩加强，可诱发和促进流产。明胶海绵为短效栓塞剂，导入血管后，仅阻塞子宫动脉末梢以上的管腔，而不栓塞毛细血管网 ；还可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，约2周后血栓开始逐渐被吸收。阻断的子宫动脉分支，在栓塞后10－14d大多可再通，恢复子宫供血功能。超选择性子宫动脉栓塞术对卵巢功能及正常子宫肌组织有无影响已受到关注。Descargues等对31例产后出血行子宫动脉栓塞术患者进行随访，发现患者月经及生育功能未受影响。研究发现，使用合适的栓塞剂在正常栓塞的情况下，不影响年轻妇女的性激素分泌功能，也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经，超选择性动脉栓塞术对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂和可逆的。

［1］陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2003.240.248

［2］苏应宽，栾铭箴，汤春生.妇产科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001.380

［3］杨仁杰，李文华，Sclafani SJA.急诊介入诊疗学.北京：科学出版社，2008.324.330

［4］张国福，尚鸣异，田晓梅，等.子宫动脉化疗栓塞术在子宫颈内妊娠中的应用.介入放射学杂志.2009，18（3）：182.184

［5］温锋，郭启勇，廖伟，等.急诊超选择性子宫动脉栓塞术治疗妇产科大出血（附13例报告）.中国医学影像学杂志，2003，11（3）：191－193