冠心病平板运动试验Duke评分与冠状动脉造影及冠状动脉64层螺旋CT对冠心病诊断价值的研究

姚 芳，刘 斌

（吉林大学第二医院 心血管内科，吉林 长春130041）

冠心病诊断主要依赖于患者典型的临床表现和相关的辅助检查。近年来有关冠心病诊断的各种新方法不断应用于临床，放射性核素心肌显像是对冠心病进行诊断、危险分层和预后评估最有效、最重要的非侵入性诊断技术之一，其中目前应用最广泛的是心肌灌注显像和心肌代谢显像［1］。螺旋CT的应用进一步提高了对冠状动脉钙化检测的效用和效率，特别是应用积分系统进行的定量分析。冠状动脉造影是近年来广泛应用于临床的诊断冠心病的有创技术，被公认为诊断冠心病的“金标准”，但其亦属有创性技术［2］。运动平板试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法［3］，据有关文献荟萃分析，经与冠状动脉造影对照，活动平板运动试验诊断冠心病的特异性为69%－80%，敏感性随病变血管支数增多，从45%至100%，预测准确性平均75%左右。近年来随着64层螺旋CT问世，如使冠状动脉和心脏的解剖结构以及病理改变在无创的血管造影诊断上成为可能。那么，DTS、CAG以及64层螺旋CT在冠心病诊断上价值评估成为目前研究热点，本研究通过对运动平板试验阳性患者的Duke评分和冠状动脉造影及64层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄程度的相关性研究，筛选临床上更准确的诊断冠心病的技术手段。

1 资料与方法

1．1 一般资料

连续收集2007年5月－2008年9月间来我院行心电图运动负荷试验（运动平板试验）阳性患者89例，分别进行Duke评分。一周之内行64层螺旋CT冠状动脉成像扫描的患者61例，行冠状动脉造影的65例，按照拟定的纳入和剔除标准，其中61例资料纳入研究对象。

1．2 方法

1．2．1 运动平板试验 入选的所有研究对象均在平板运动试验前至少3天停服影响心率的药物、抗心绞痛药物及洋地黄类药物。采用美国GE产Marquette Series2000型活动平板仪，标准Bruce方案进行次极量运动试验。运动前及运动停止后即刻及每隔1－2min记录12导联心电图1份。阳性标准［1］：①ST段抬高：运动中或运动后ST段呈水平型或上斜型抬高，肢体导联≥0．1mV或胸前导联V1－V3≥0．3mV或V4－V5≥0．1mV；② ST压低：运动中或运动后出现J点后80msST段呈水平型或下斜型压低≥0．1mV，持续时间≥1min；③ 运动中诱发典型心绞痛。ST段抬高以J点后80msST段计算，如J点上升超过等电位线≥0．1mV或在原有ST段抬高部位进一步抬高0．1mV为标准。所有试验者运动平板试验后分别进行Duke评分。Duke评分＝运动时间－5×ST段下降程度－4×心绞痛指数。

1．2．2 冠状动脉造影（CAG） 所有患者均采用6F造影导管行冠状动脉造影，西门子C臂数字减影机AXIMO Artis采集影像，速度为12．5帧／秒。由2位资深的介入医师评价冠状动脉病变狭窄程度。以传统CAG诊断结果为参考标准，分别评估64层螺旋CT诊断冠脉钙化斑块、混合斑块及非钙化斑病变所致≥50%、≥70%狭窄的准确性，将CT值＞130Hu的斑块定义为钙化斑，将CT值＜100Hu的斑块定义为非钙化斑，将含有以上两种成分的斑块定义为混合斑块。以CAG诊断的冠脉狭窄程度±10%的范围为参考标准，评估64层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄的符合率。狭窄的程度按照管腔内径分级：轻度：＜50%，中度：50%－74%，重度：75%－99%，闭塞：100%。

1．2．3 64层螺旋CT扫描设备为Philips Brilliance 64层CT机，采用后心电门控心脏扫描模式，使用0．625mm×64的探测器，机架转速0．42s／360度，管电压120－140kV，管电流800－1000mAs，螺距为0．2。采用智能扇区选择扫描方式。增强扫描时，以5ml／s的速度注射非离子型含碘对比剂优维显50－70ml，对比剂注射量依据患者体重和扫描范围进行个体化定量。以CAG诊断的冠脉狭窄程度±10%的范围为参考标准，评估64层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄的符合率。

1．3 统计学方法

采用SPSS12．0软件包进行统计分析。用均数±标准差（¯x±s）对计量资料进行描述，用线性（Pearson）相关及回归对Duke评分与前降支、回旋支、右冠状动脉CTFC的关系进行析。计数资料比较采用χ2检验和配对χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 平板运动试验Duke评分结果

共入选61例患者，根据平板运动试验Duke评分将患者分为2组。两组患者的性别、合并高血压、糖尿病的比例差异无统计学意义P＞0．05；中高危组患者平均年龄较低危组大，差异有统计学意义P＜0．05，表1。

表1 两组间一般情况比较

2．2 运动平板试验Duke评分与冠状动脉造影相关性

运动平板试验阳性61例，其中CAG证实为冠心病的共58例，CAG正常的共3例。结果显示，Duke评分低危组三支冠状动脉病变例数明显小于中高危组，见表2。

表2 不同Duke评分危险分层组之间CTFC比较

2．3 64层螺旋CT与冠状动脉造影诊断冠状动脉病变比较

61例患者中，8例经64层螺旋CT检查排除冠状动脉病变。64层螺旋CT发现单支病变28例，双支病变17例，3支病变9例，与CAG结果一致。64层螺旋CT与CAG诊断不同位置冠状动脉病变比较差异无统计学意义，见表3。

表3 64层螺旋CT与CAG诊断不同位置冠状动脉病变比较（%）

2．4 64层螺旋CT、CAG诊断冠状动脉内斑块的比较

61例患者中，5例经64层螺旋CT和CAG检查未发现斑块。其中64层螺旋CT与CAG显示冠状动脉内斑块情况比较差异无统计学意义，见表4。

表4 64层螺旋CT、CAG诊断冠状动脉内斑块的比较

3 讨论

3．1 平板运动试验在冠心病诊断中的作用

有关平板运动试验Duke评分对冠心病诊断的敏感性、特异性，国内外已有文献荟萃分析［4，5］，经与冠状动脉造影对照，运动试验诊断冠心病的特异性为69%－90%，敏感性随病变血管支数增多，从45%递增至100%，预测准确性平均75%左右。黄丽敏等［6］曾对101例行冠脉造影检查的患者，同期内行心电图活动平板运动试验，结果显示运动试验诊断冠心病的敏感性为85．29%，特异性为82．09%，预测准确性83．17%，同时显示双支以上冠脉病变组平板运动试验阳性率高于单支病变组。本研究结果表明，平板运动试验Duke评分对左主干病变、三支病变和包括前降支在内的双支病变，有较好的诊断准确性和敏感性，结论和国内外的研究结论吻合。

3．2 平板运动试验Duke评分与冠状动脉造影对冠心病的诊断评估

冠状动脉造影是近年来广泛应用于临床的诊断冠心病的有创技术，被公认为诊断冠心病的“金标准”。

校正的 TIMI帧数（corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC）是冠状动脉造影中一项简单、客观、重复性好的连续性变量指标［9］。由于CTFC是建立在有创检查CAG基础之上的诊断手段，很难为广大患者接受，依从性差，用其作为检验其他诊断冠状动脉狭窄方法的标准，可以公正地评估其他诊断方法的可靠性［8］。通过本研究证实，平板运证实了Duke评分与冠状动脉造影中CTFC有良好的相关性，为无创平板运动试验Duke评分作为评价冠心病患者预后的新指标提供了依据。

3．3 64层螺旋CT与CAG诊断冠状动脉狭窄及斑块性质的价值比较

64层螺旋CT冠状动脉成像判断冠状动脉狭窄的准确性一直是研究的热点。但是这些研究大多只是评估≥50%的冠状动脉狭窄，而对需要支架介入治疗的狭窄（≥70%）及冠状动脉轻度狭窄（＜50%）的 病 变 则 少 有 涉 及［9，10］。 本 研 究 通 过 以 以CAG诊断的冠脉狭窄程度±10%的范围为参考标准，评估64层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄的符合率。以传统CAG诊断结果为参考标准，分别评估64层螺旋CT诊断冠脉钙化斑块、混合斑块及非钙化斑病变所致≥50%、≥70%狭窄的准确性。

在本研究中，64层螺旋CT诊断冠状动脉块尤其是钙化斑块的敏感度最为突出，国内文献也有相关报道［11］。

通过对比研究，平板运动试验Duke评分、64层螺旋CT较CAG具有某些特殊优势，前二者在诊断冠心病上具有无创性，尤其平板运动试验Duke评分可以广泛使用临床，具有良好的普及性和筛选能力。

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