三维适形放疗对不同诊断分期食道癌的选择优势探讨

卜桂兰，李飞舟，朱海军，杨少华，李黎军

（南方医科大学附属深圳宝安人民医院，广东 深圳518101）

食道癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，年新发病率占世界一半以上［1］，以往的临床经验都是发现晚疗效差，严重威胁着广大人民的身体健康。据临床实践统计，食道癌确诊时只有20%病例为早期可选择根治性切除手术治疗，80%病例为中晚期主要靠放疗和化疗等综合治疗。早年报道根治性切除食道癌5年生存率为20%－25%，单纯放疗的5年生存率为10%－15%，早期食道癌手术和放疗疗效并无差异［2］。但近年年由于放疗技术的提高，三维适形和调强放疗根治食道癌5年生存率有上升趋势。为此我们回顾性分析了我院自2007－2012年收治的食道癌患者，对根治性放疗和手术后常规放疗的两组患者疗效进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取2007年3月－2012年3月间在我院行根治性放疗的食道癌患者116例（简称放疗组）和根治术后放疗的患者50例（简称手术组）。所有病例均经组织病理学证实为鳞癌，年龄42－76岁，卡氏评分＞70分，临床分期按UICC1997年TNM分期标准：放疗组Ⅰ期－Ⅱ期46例，Ⅲ期70例，Ⅳ期0例；手术组：Ⅰ－Ⅱ期38例，Ⅲ期12例。病变长度3－10cm。所有研究对象治疗前均未接受过化疗及其它抗肿瘤治疗。

1．2 研究内容研究 两组食道癌患者近期疗效，1年生存率，3、5年生存率和不良反应差异。

1．3 研究方法

1．3．1 手术组按照食道癌根治术术后常规三野（模拟机下定位，一前加两后斜野）照射完成整个治疗，TD50－60Gy；放疗组采用三维适形根治性放疗方法（德国西门子直线加速器和拓能TPS），真空袋固定，螺旋CT机扫描定位，TPS设计计划，TD60－66Gy，2Gy／次，5次／周，照射剂量参考线为90%等剂量曲线。

1．3．2 治疗流程 放疗组：先将患者在模拟机下用真空袋固定于治疗体位做好标记，在CT机下增强扫描，层距5mm，扫描范围20－30cm，将扫描图像信息通过网络传输到TPS，进行靶区勾画，GTV包括CT可见肿块和转移淋巴结，CTV在GTV基础上左右外放1cm，前后外放2cm；PTV考虑摆位误差和系统误差，一般在CTV基础上外放5－8mm。由物理师设计出的DVH图来选择优化的治疗方案。脊髓受照量在50%等剂量线下，肺受照V20〈30%。打印验证图在模拟机下和物理师一起验证0度和90度体位和治疗靶区的重复度，并拍片。第一次治疗医生参与摆位。手术组：常规模拟机下定位，一前两后斜野（剂量权重前后比2∶1），野宽5－6 cm，上下界吻合口两端外放3cm，治疗过程中嘱病人加强营养、充分休息、注意饮食，进食情况不佳者适当补液治疗。每周化验血常规，治疗前中后食道吞钡检查摄片、治疗中模拟机下复位1－2次。

1．3．3 疗效评价按照 WHO实体瘤近期客观疗效标准。分为完全缓解（CR）：食道钡餐或CT检查肿瘤完全消退；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小＞50%；无效（SD）：肿瘤体积缩小＜50%，进展（PD）：肿瘤增大或有新病灶出现；有效为（CR＋PR）。两组病例均在治疗完成后4周评价疗效。以治疗前后的胸部CT和钡餐检查进行对比分析评价近期疗效。两组分别比较近期疗效、1、3、5年生存率。

1．3．4 不良反应 参照RTOG急性放射损伤分级标准评估放射性食道炎和骨髓抑制反应，全身反应等。

1．3．5 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件进行统计学处理，不同组间比较用χ2检验。

1．3．6 166例患者随诊至2012年3月，失访8例，随诊率95．2%。

2 结果

见表1，2。

不良反应两组相比，放疗组的全身反应、骨髓抑制反应和放射性食道反应略为严重，但均未出现严重的Ⅲ、Ⅳ级放疗反应，无统计学差异。

表1 放疗组和手术组近期疗效比较

表2 放疗组和手术组不同期别1年和3－5年生存率比较

3 讨论

3．1 单纯放疗根治食道癌现状及思考

多年来食道癌单纯放疗的5年生存率一直不理想（10－20%）。但多年来专家们普遍认为放射治疗作为各期食道癌根治性治疗的重要手段之一，疗效可与手术媲美。上海医科大学肿瘤医院研究表明：放射治疗食道癌，病灶＜3cm者，5年生存率为62．5%。Eizuka报道日本5481例手术切除食道癌生存情况，病灶＜1cm者5年生存率为83%，病灶＜3cm者38%，病灶9cm者生存率仅为9%。Ellis报道美国手术疗效，0期5年生存率为75%，Ⅰ期50%，ⅡA期40%，ⅡB期20%［3］。由于放疗损伤小，受食管邻近组织器官限制小，适应范围比手术广。近年来随着放疗设备和技术的不断更新和改进，目前很多医疗单位都开展了三维适形放疗和调强放疗，以提高患者的治愈率和生存率。回顾以往临床关于局部晚期食道癌临床治疗的相关报道［4］，我们发现采用三维适形放疗与传统的常规放射治疗及手术根治相比，临床优势显著，患者的临床治疗效果明显改善，实施治疗后的相关毒副反应发生情况也比传统的常规治疗也有很大程度的减少。臧运南［5］报道，三维适形放疗治疗食道癌较常规放疗总有效率明显提高（90%；50%）；3年存活率和5年存活率分别为（前者90%，60%）（后者50%，20%）。王承伟［6］报道1．2．3．4年生存率的结果是（前者72．6%，63．6%，50．1%，43．1%）（后 者 48．7%，41．5%，30．5%，21．8%，P＜0．05）。段永建［7］也提出三维适形放疗治疗食道癌的疗效较优于常规放疗。这是因为与常规放疗相比，三维适形放疗技术可以在最大限度上实现放疗照射野高剂量分布形状在三维方向上与病变范围（靶区）一致，保证射线可以更加集中、精确地照射肿瘤靶区，而使周围组织和器官少受或免受不必要的照射，最大程度上保护了患者正常的机体组织，有效提高了放疗增益比。三维适形放疗的剂量分布优势能够保证对肿瘤原发部位和周围浸润组织及转移的淋巴结准确足量照射，达到杀死肿瘤、控制病变发展目的，弥补了常规放疗定位靶区剂量分布不均匀的缺陷［8］。以往食道癌单纯放疗疗效欠佳的报道，大都是基于常规放疗技术下总结归纳的结果，出现局部治疗失败和远处转移是由于常规放疗技术对于多数偏心性食道肿瘤达不到杀死肿瘤靶区目标剂量，这是导致总体疗效低的主要原因［9，10］。

3．2 放疗根治各期食道癌的优势

本研究表1和表2结果显示，诊断早期（Ⅰ－Ⅱ）食道癌近期疗效和1年生存率分别为：放疗组（97．41%，95．65%）手术组（100%，100%）差异无显著性；3年和5年生存率为放疗组（69．57%，60．87%）手术组（57．89%，50%）两组相比P均＜0．05。Ⅲ期食道癌3年和5年生存率为放疗组（42．9%，28．57%）手术组（33．3%，8．3%）两组相比P＜0．05，P＜0．01，结果表明三维适形放疗根治食道癌中期生存效果比手术根治要好，特别是Ⅲ期病例3年和5年生存率有明显差别。分析差别的原因考虑为：Ⅲ期手术病人经历开胸手术后元气大伤，体质下降较快，短期内很难恢复，加之需要短期内补做术后放疗，免疫力较差导致肿瘤进展快死亡率增加。也有大量研究表明［11－13］：三维适形放疗反应轻，并发症少。我们所做的研究也证实了治疗病人耐受较好。笔者认为，和手术根治的手段相比较，根治性放疗在食道癌治疗的选择上有着不可替代的优势：①可以保持器官的完整性并维持和恢复其器官功能。②免除大手术病痛折磨，可以避开手术带来的医疗风险和后遗症并发症等。如高龄或心脏病患者，手术时输血带来的感染风险等，术后感染和食道．气管瘘形成。③可以保持美容的外观不受破坏．如胸背部无疤痕。④可以避免失去“元气”，使机体免疫功能免受明显的破坏或大幅度下降⑤治愈后复发风险小．⑥ 对机体损伤小，反应轻，损伤恢复快。⑦大部分病人可自行完成治疗无须陪护，减轻家属负担。

3．3 根治方案选择的原则掌握

治疗方案的选择应根据病灶长度，肿瘤侵犯范围，梗阻程度，有无出血和穿孔倾向，有无转移，有无重要内科夹杂症和患者全身状况而定。原则上，颈段和胸上段食管癌手术创伤大并发症发生率高，应首选放疗；下段食管癌易发生胃旁和腹腔淋巴结转移放疗疗效差，应以手术为首选。中段患者两者疗效相当可以根据具体情况综合考虑选择。选择根治性放疗对减轻食道癌患者的心理压力和负担、忧虑等也有着不可替代的优势：免除大手术病痛折磨进而带来焦虑，避免手术带来的一系列风险和并发症后遗症等担心的问题；患者无器官缺失的严重心理失落感和一系列严重焦虑、恐惧和怀疑担忧等心理问题。

本研究对三维适形放疗根治食道癌优势作用只是做了一些初步探讨和分析，由于研究病例数偏少，得到的只是趋势性的结论，权威性的定论尚有待于更多的大宗研究病例的探讨结果。但本研究结果对如何正确认识和发挥放疗根治食道癌的优势作用，指导和帮助相关专业医务人员和食道癌患者及家属如何理性选择临床治疗方法，提高治疗增益比，提供了可靠的临床依据，有着实际的临床意义和价值。

［1］刘泰福主编．现代放射肿瘤学［M］．第1版．上海：复旦大学出版社，2001：347．

［2］刘泰福主编．现代放射肿瘤学［M］．第1版．上海：复旦大学出版社，2001：355．

［3］刘泰福主编．现代放射肿瘤学［M］．第1版．上海：复旦大学出版社，2001：355．

［4］阿衣古丽，哈热．三维适形放疗治疗中晚期食道癌43例临床分析［J］．新疆医科大学学报，2009，（1）：58．

［5］臧运南．探讨食管癌的放射治疗［J］．中国实用医药，2012，（7）16：54．

［6］王承伟．三维适形放射治疗食管癌75例临床疗效分析［J］．肿瘤基础与临床，2007，20（2）：154．

［7］段永建．三维适形放疗治疗食道癌的临床研究［J］．中国现代医学杂志，2006，16（23）：3580．

［8］董桂芝．三维适形放疗治疗中晚期食道癌近期疗效观察［J］．重庆医学，2009，（1）：82．

［9］陈云萍，张江灵．食道癌三维适形放疗与常规放疗临床疗效分析［J］．四川医学，2010，（7）：937．

［10］陈创珍．食道癌三维适形放疗长期疗效的多因素分析［J］．中国肿瘤，2012，2（1）：66．

［11］王义海．食管癌三维适形放疗疗效观察［J］．新疆医科大学学报，2005，28（7）：649．

［12］黄丽萍．三维适形放疗治疗复发性食道癌［J］．现代肿瘤医学，2007，15（5）：653．

［13］郭小毛．食管癌三维适形放疗比较四种不同射野技术的剂量学研究［J］．中国癌症杂志，2005，15（5）：462．