非转移性甲状腺癌的比较影像学分析

孙静涛，张再兴，张文军，王金林，杜彦霜，张东香，刘 蕊，李文会

（1．唐山市妇幼保健院 放射科，河北 唐山063000；2．河北联合大学附属医院 耳鼻喉科；3．唐山市工人医院PET／CT室；4．唐山市工人医院 神经外科；5．石家庄市妇幼保健院功能科）

近年来，甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，成为上升最快的实体肿瘤。天津市在1981－2001年20年间，甲状腺癌发病率上升了193%。2010年北京市共报告甲状腺癌新发病例1099例，占恶性肿瘤新发病例数的2．9%，比2001年增长了225．2%。其中，女性甲状腺癌发病率10年间增长了223．8%，发病顺位也由2001年的第10位增长到2010年的第5位。甲状腺癌也因此受到了人们的重视，甚至成为每年常规体检项目。文献［1－4］报道甲状腺癌合并转移占50%－75%。发现转移（主要颈淋巴结转移）是诊断甲状腺癌的肯定征象。但是检出转移之前的甲状腺癌更为关键，其往往处于早期，但影像学判断其性质却往往有一定困难。这些问题给临床医师处理带来困惑，是选择随访观察、抑或手术治疗，亦不能过度医疗将良性病变外科处理。本文通过分析32例同时行B超、CT、MRI和PET／CT检查的病例影像学资料，探讨各种影像学检查方法在非转移性甲状腺癌中的诊断价值，提高术前定性诊断水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料

在2008年1月－2012年1月期间三所医院（河北联合大学附属医院、唐山市工人医院及唐山市妇幼保健院）共收治的甲状腺癌患者158例中，非转移性甲状腺癌85例（占53．8%），选择其中术前均行B超、CT、MRI和PET／CT检查并经术后病理确诊的非转移性甲状腺癌患者32例。其中男10例，女22例。年龄18－71岁，平均43．6±10．45岁。其中甲状腺乳头状癌26例（占81．3%），滤泡状癌3例（占9．4%），髓样癌2例（占6．3%），未分化癌1例（占3．1%）。临床多无自觉症状，多为查体或B超偶然发现颈部肿块或甲状腺结节。少数伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状。

1．2 方法

1．2．1 B超 采用GE彩色多普勒超声显影仪，探头频率10MHz，患者去枕平卧，于颈部甲状腺部位作水平扫描，上下移动连续纵切。然后用彩色多普勒血流显像观察病变内的彩色血流图像，多点测量病变内的血流信号，获取多普勒血流频谱。

1．2．2 CT检查 采用德国西门子64排或飞利浦256排螺旋CT。患者仰卧颈过伸位，扫描范围从下颌水平至主动脉弓上缘，层厚2mm，平扫后静脉注入80－100ml非离子型造影剂团注增强扫描，并进行三维重建。

1．2．3 MRI检查 采用西门子 Siemens Sonata 1．5T超导型成像系统，头颈联合8通道阵列线圈。常规扫描：横断位、矢状位、冠状位FSE序列T1WI（TR／TE＝200～600／5～15ms），横断位FSE序列T2WI（TR／TE＝3000～3500／85ms），横 断 位FLAIR序列 T2WI（TI＝2500ms、TR／TE＝9000／108ms）。矩阵为256×256，视野24cm×24cm，层厚5cm，层间距1mm。增强扫描对比剂为Gd－DT－PA，剂量0．1mmol／kg，常规行横轴面、矢状面及冠状面T1WI。

1．2．4 PET／CT检查 采用PHILIPS公司GEMINI TF 64型 PET／CT 仪。显像剂为18F－脱氧葡萄糖（FDG），放化纯度＞95%。所有受检者均禁食6小时以上，血糖水平控制在7．0mmol／L以下，按体重3．7MBq／kg经前臂浅静脉推注18F－FDG；注射后嘱受检者平静休息50－60min，排尿后行PET／CT扫描，扫描范围为颅底至股骨上段；CT扫描参数：电压120kV，电流100mA，层厚4．0mm，螺距1．0，转速0．5s；PET扫描：采用4D采集，一般8－9个床位，每床位1．5min，层厚4．0mm，仪器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正（CTAC），进行图像重建和融合；图像采用 TOF（time of flight）法重建，获得横断、矢状、冠状断层图像，并依据受检者体重、注射剂量、代谢时间自动计算标准化摄取值（SUV）。后采用常规诊断剂量行甲状腺局部CT扫描。

1．3 分组及判定标准

文献［4］报道甲状腺癌的体积大小与颈部淋巴结转移无固定关系，但与T分期有关。根据美国癌症协会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第五次修订的TNM分期标准的原发肿瘤T分期标准，按肿瘤最大直径分为3组，即≤1cm、＞1cm及≤4cm、＞4cm。4项检查由两位具有主治医师以上职称的医师采用双盲法读片做出定性诊断并最终相互讨论达成一致意见。

1．4 统计学处理

应用SPSS 10．0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 肿瘤位于一侧叶者27例，一叶及峡部者4例，双叶者1例。病灶大小0．4cm×0．5cm～5．5cm×8cm，其中≤1cm者4例，＞1cm及≤4cm者22例，＞4cm者6例。形态呈类圆形28例，不规则形4例。边缘清楚者20例，边缘或部分边缘不清、不完整者12例。密度均匀者7例，密度不均者25例（其中囊变18例、出血5例）。内部见钙化者14例，无钙化者18例。32例甲状腺癌B超、CT、MRI和PET／CT征象显示比较，见表1。

2．2 32例中，PET／CT术前诊断非转移性甲状腺癌28例，CT诊断22例，B超诊断20例，MRI诊断16例。定性诊断的准确率从高到低依次为PET／CT 87．5%、CT 68．8%、B超62．5%、MRI 50．0%，PET／CT与CT、B超和MRI之间比较差异有统计学意义（P＜0．05），CT、B超与 MRI之间比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 32例甲状腺癌B超、CT、MRI和PET／CT征象显示比较

表2 非转移性甲状腺癌定性诊断准确率

3 讨论

3．1 甲状腺癌发病率上升的原因

甲状腺癌好发于年龄30－50岁，女性患者是男性的3倍，本组病例男、女比例为1∶2．2。近年来甲状腺癌发病率显著增高的原因可能有：①人们更加注重体检，使得更多隐匿性甲状腺癌被偶然发现。②日常或医学检查接受电离辐射也是甲状腺致癌因素之一。③尚不清楚的其它环境因素的影响，如饮食高碘等。

3．2 非转移性甲状腺癌早期发现、早期诊断的重要性

甲状腺癌由数种不同生物学行为及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，最常见的病理类型为乳头状癌。肿块一般较小，发展变化较慢，患者通过手术就可以达到根治的目的，预后比较好，患者的10年生存率可达90%以上。也有生长较快、易转移或预后很差者，如滤泡癌、未分化癌的类型。其中未分化癌病程很短，一般仅生存几月，不及时手术治疗会直接影响患者预后。影响早期甲状腺的治愈率的因素有3个方面：性别，年龄，肿瘤大小和病理分期。一般女性早期甲状腺癌治愈率较高，并且年龄越小的预后效果越好，临床将45岁以上的甲状腺癌患者视为高危人群。早期甲状腺癌的原发性肿瘤越小，其治愈率越高。另外一方面，影响甲状腺癌早期治愈率在于是否及时采取了规范化的综合治疗，而甲状腺的早期治疗又是以早期发现、早期诊断为前提的。

3．3 B超、CT、MRI和PET／CT检查对非转移性甲状腺癌诊断的优缺点

目前可使用多种影像学方法对甲状腺癌进行检查，其在定性诊断上优缺点各有不同。甲状腺癌大多密度不均，囊变有助于病灶良、恶性的鉴别，尤其是以囊性为主的甲状腺癌“囊性钙化性结节”征是囊性甲状腺癌的可靠诊断征象之一［5］。本组B超、MRI对囊变的显示率均为100%。钙化对诊断甲状腺癌的敏感性为35．3%－78．8%，特异性为61．3%－94．4%［6］。Kakkos等［7］认为微钙化是诊断甲状腺癌的惟一可靠指标。本组CT、PET／CT（常规剂量局部扫描）对钙化的显示率很占优势，高分辨力的高频超声的应用对钙化显示率也达到了78．6%，与关玉宝等［8］报道的相符。而MRI对钙化的显示远不及以上3种检查。肿瘤组织向甲状腺或包膜外浸润的影像学会有相同病理基础不同称谓的表现，如瘤周“残圈征”、强化环不完整、节段缺损征、边缘模糊、包膜不完整等，均为甲状腺癌的特征性表现。本组其显示率依次为CT＞MRI＞B超＞PET／CT，说明CT平扫、增强及后处理技术对此征象具有很强的诊断能力，众多文献［5，8－11］报道均有相同结论。病变内部及周边有较丰富的血流信号，是诊断甲状腺癌的重要指征，而非特异性［8］。本组B超、CT、MRI对此现象显示率大致相同。MRI对病灶内出血的显示明显优于其他检查，肿瘤内出血或对甲状腺癌的诊断有一定帮助。

PET／CT是正电子发射型计算机断层（PET）与X射线计算机体层（CT）一体化组合而成的功能分子影像成像系统，它通过组织对葡萄糖的代谢水平来判断组织的性质，同时结合CT技术进行精确定位，可提供靶器官的解剖和功能的双重信息，大大提高了临床实用价值［12］。在甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别及肿瘤分期发面发挥着较大的作用。本组浓聚病灶显示率87．5%。于洋等［13］通过研究发现多数甲状腺癌病灶，尤其是甲状腺乳头状癌病灶，标准摄取值小于5，此特点可能与甲状腺癌总体恶性程度较低有关，在进行结果判定时不仅要根据标准摄取值，还应注意根据PET／CT图像的形态进行鉴别，如摄取浓聚灶边缘是否模糊，是否有密度不均或呈条状改变，同时应结合其它影像学检查和临床分析。由于PET／CT价格较高，无法作为常规检查。

3．4 B超、CT、MRI和PET／CT诊断非转移性甲状腺癌的价值

非转移性甲状腺癌只能依靠原发灶本身的影像学特点鉴别良、恶性。本组对B超、CT、MRI和PET／CT诊断甲状腺癌病灶的结果进行了比较显示其定性诊断准确率从高到低依次为PET／CT 87．5%、CT 68．8%、B 超 62．5%、MRI 50．0%。PET／CT因具有分子影像学特点是非转移性甲状腺癌定性诊断中最有效的检查手段，与CT、B超和MRI之间比较差异有统计学意义。但本组病例中B超检查尤其是利用高频超声和彩色多普勒功能对病灶囊变、钙化、边界、血流方面的征象均有较好的显示能力。且无创伤性，无X线辐射，简单、经济，操作方便，可多次重复，因此B超是诊断非转移性甲状腺癌首选和重要检查。本组CT定性诊断的准确率略高于B超，主要是因为在钙化、边缘征象的显示上可提供有价值的信息，但也有相反文献［8］报道高频超声对微钙化检出的敏感性明显优于其他影像学检查方法，这可能与病例样本本身选择有关。本组统计CT与B超之间差异无统计学意义，证明两者价值相当，但两种方法联合应用，诊断准确率会比单独使用一种方法显著提高［5］。上述观点表明CT始终是肿瘤定性和术前检查的必要方法。MRI与其他影像学检查相比价值最小，但对肿瘤出血非常敏感。在4例甲状腺微小癌（最大直径≤1cm）中MRI诊断1例、PET／CT诊断2例，而B超及CT均未能定性诊断。MRI、PET／CT在微小癌的诊断可能具有一定优势，但需要更多病例证实和进一步研究。

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