精阜近端电切标识在前列腺汽化电切中的临床研究

周红华，李 祺，许晓红，谭晓良，王旭华 ，郑少波

（1.湖口县人民医院外一科，江西 湖口 332500；2.南方医科大学附属珠江医院泌尿外科，广州 510000）

随着我国社会老龄化的进程加快，良性前列腺增生（BPH）的发病率随着年龄的增长而增加［1］，50岁可有不同程度地前列腺增生并出现下尿路梗阻症状。对BPH的治疗，可选择观察等待，α1受体阻滞剂［2］、5α 还原酶抑制剂［3］等药物治疗,手术治疗以经尿道前列腺电切术（TURP）［4］、经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）［5］等微创手术为常见。本课题组研究了精阜近端电切标识行TUVP术的效果，旨在提高老年人的生存质量，减少术中、术后并发症的发生，探讨其方法安全性与有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年1月至2012年6月，在湖口县人民医院住院治疗的BPH患者60例，均符合《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》诊断标准［1］。年龄 54～78（65.1±6.9）岁。 术前均经前列腺特异测定（PSA）、直肠肛门指诊（DRE）、国际前列腺症状评分表（IPSS）、残余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、生活质量评分（QOL）及B超测定前列腺确诊为BPH。前列腺重量以B超测定计算，前列腺重量=R1（cm）×R2（cm）×R3（cm）×0.52×1.05［6］。 入院后常规膀胱镜观察下尿路情况，判断前列腺增生部位、程度，是否向膀胱内突出、膀胱内是否有小梁与憩室形成、是否合并膀胱肿瘤、结石及膀胱黏膜改变等；合并有心脑血管疾病、急慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病者，经内科系统调整后达美国麻醉协会评分Ⅱ级以上能耐受手术者，否则为剔除标准，合并肿瘤为剔除标准。急性尿潴留病史者术前拔除导尿管后行尿流率测定。将60例患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组 30例。 2组年龄、病史、IPSS评分、PVR、Qmax、QOL等方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组术前一般资料的比较

表1 2组术前一般资料的比较

QOL/分观察组 30 65.1±6.9 15.8±14.5 23.3±5.7 58.0±14.6 2.5±0.8 9.2±4.0 27.6±8.3 3.8±1.2对照组 30 64.2±6.6 20.3±11.2 21.6±5.4 49.0±12.7 2.7±0.6 7.9±3.1 29.5±10.0 3.3±1.0 t 0.459 -1.364 1.230 2.762 -1.02 1.386 -0.796 1.774 P 0.684 0.178 0.224 0.008 0.311 0.171 0.429 0.081组别 n 年龄/岁病史/年IPSS/分PVR V/mL PSA ρ（μg·L-1）Qmax V/（mL·s-1）前列腺重量m/g

1.2 治疗方法

观察组以精阜近端标识法行TUVP术，对照组采用 Nesbit法［7］行 TUVP 术，2 组均采用 STORZ 电切镜系统，Fr26.6外鞘，设置电切功率为120～150 W，汽化功率为 200～230 W，电凝功率为60～80 W，采用5%甘露醇（江中集团）电切液，离手术床60 cm高度，常规直视下导入电切镜，以减少对精阜、全程尿道、尿道外括约肌及膀胱的损伤。观察组精阜近端标识后行TUVP术，先设定电切功率为60～80 W，在精阜近端水平面，以环状电极点切一圈尿道黏膜2～4 mm，并让凝血块形成不清除，以精阜近端水平面的电切痕及形成小凝血块拟汽化电切的远端标志，再设置电切功率为120～150 W，在颈口6点至精阜切除中叶直达包膜，形成冲水通道，再从7点顺时针和5点逆时针方向切除增生前列腺两侧叶，修剪尖部，膀胱排空后再入镜低压灌注观察止血，前列腺切除创面以射芒状电极止血，接Ellik冲洗器冲洗切除的前列腺组织。对照组不作标志，以Nesbit法行TUVP术，切除增生腺体，手术时间超过45 min给予浓氯化钠（3%～5%）及速尿，预防经尿道切除前列腺综合征（TURS）出现，术毕行被动排尿试验，见尿线粗大，无真性尿失禁出现，冬天注意术中、术后冲洗液加温，减少膀胱痉挛发生率，尿道外口纱布牵引6 h。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中各项参数的比较

观察组手术时间低于对照组，术中Na+下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；2组切除的前列腺重量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。观察组与对照组各发生1例TURS早期症状，均给予浓氯化钠（3%～5%）、利尿、强心后症状缓解。

表2 2组术中各项参数的比较

表2 2组术中各项参数的比较

组别 n 手术时间t/min切除前列腺质量m/g术前Na+c/（mmol·L-1）c/（mmol·L-1）血Na+下降程度c/（mmol·L-1）术中Na+观察组 30 27.0±7.8 21.3±8.0 139.9±2.2 138.5±2.2 1.4±1.0对照组 30 37.0±13.4 24.8±8.6 140.1±1.9 136.4±1.7 3.7±1.7 t-3.499 -1.627 -0.359 3.974 -6.300 P 0.001 0.109 0.721 0.000 0.000

2.2 2组疗效的比较

术后冲洗时间、留置导尿时间、冲洗液的使用、膀胱痉挛次数，术后随访3个月IPSS评分、PVR、Qmax、QOL观察组优均于对照组。见表3。

表3 2组疗效的比较

表3 2组疗效的比较

膀胱痉挛/次观察组 30 2.0±0.3 2.9±0.4 14.0±2.2 0.3±0.6对照组 30 3.0±0.8 4.7±1.0 20.5±3.2 1.0±1.1 t-6.915 -9.531 -9.14 -3.671 P 0.000 0.000 0.000 0.001组别 n 冲洗时间t/d留置导尿时间t/d冲洗液使用/袋IPSS/分5.0±1.66.5±1.3-3.8850.000 QOL/分9.6±2.3 18.2±1.7 0.9±0.711.1±3.0 16.8±1.3 1.6±0.6-2.33 3.692 -4.1990.023 0.000 0.000 V/mLQmaxυ/（mL·s-1）PVR

2.3 2组并发症的发生情况

观察组及对照组发生并发症分别为6例（20.0%）与13例（43.3%），2组比较差异有统计学意义（χ2=5.079，P=0.024），见表 4。

表4 2组术后并发症发生情况的比较

3 讨论

TURP 是治疗 BPH 的“金标准”［4,8-9］，1994 年美国顺康公司研制出标准电切袢、1995年Kaplan使用圆柱状带三条沟滚动电极开始了TUVP，也被称为“金标准”法的延续［5,10］。本研究中观察组采用精阜近端电切标识行TUVP术，本法借鉴刘春晓教授在精阜近端以切凝结合，电切袢逆推行剜除术［11］，深达包膜。笔者根据自已体会改进TUVP方法，与刘春晓教授方法不同，笔者采用起刀电切精阜近端表浅黏膜2～4 mm作标识，未达到包膜，不逆推，因对初学者无法掌握，逆推后出血较多视野不清。改进后观察组手术时间、冲洗液使用、TURS发生率、包膜穿孔、术后并发症发生率，术后3个月随诊复查IPSS评分、QOL评分、PVR均低于对照组。本方法特点:1）不用操作时每次都退至精阜远端观察是否超过尿道外括约肌，减少进退窥镜对尿道外括约肌、尿道的损伤，术后尿道狭窄的发生减少；2）在精阜水平，降低电切功率为60～80 W作电切标识，可精确判断尿道外括约肌位置，与双极等离子功率大致相同，可减少对尿道外括约肌热透伤［12］，降低了真性尿失禁发生率；3）盆丛分支前列腺丛沿精阜尿道下后壁潜行，与尿道前列腺尖部紧密毗邻［13］，60～80 W功率可减少损伤，减少勃起功能障碍发生［14］；4）TUVP术对手术时间限制，观察组可快速切除，减少包膜穿孔、TURS的发生与冲洗液的使用，短时间内完成手术，平均手术时间为（27.0±7.8）min，并适合于心肺功能减退者；5）IPSS、PVR、Qmax、QOL 明显优于对照组，与术后恢复快有关。精阜远端电切标识行TURP术能提高手术的安全性与有效性，适用于TUVP初学者熟练掌握此项技术,更适用于基层医院［15］。

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