阵发性心房颤动的环肺静脉电隔离单环消融及双环消融术的比较

周元风，洪 浪，赖珩莉，李林峰

（1.新余钢铁公司中心医院心内科，江西 新余 338000；2.江西省人民医院心内科，南昌 330006）

阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是临床上最常见的心律失常之一，可导致血栓栓塞［1］、脑卒中、心力衰竭（简称心衰）［2］等一系列并发症，严重者甚至死亡。然而，传统的抗心律失常药物治疗PAF疗效有限，且不改善患者的预后［3］。随着导管射频消融技术的不断成熟，心衰合并房颤的消融成功率目前已达到78%［4］，且可有效地改善心功能。有研究［5］证实，肥厚型心肌病伴房颤者的射频消融成功率也较高。故经导管消融治疗PAF逐渐倍受推崇。

PAF导管消融的目的是以最少的消融损伤消除触发因素和（或）改良心房基质。近来大量研究表明，肺静脉具有完整折返环路的折返激动，是驱动PAF的重要局灶兴奋［6-8］。环肺静脉线性消融电隔离即能隔离肺静脉内和前庭部位的房颤触发灶，又能部分消除房颤基质及减少肺静脉狭窄这一严重并发症。因此，环肺静脉线性消融电隔离术已成为PAF治疗的基础术式。但由于环肺静脉单环线性消融电隔离术易存在消融线不完整，致房内折返产生［9］，从而增加了术后复发的可能性及消融点、消融时间，又有可能增加肺静脉狭窄的危险。因此，笔者拟在第一消融线心房侧0.5 cm处，增加一环性消融隔离线，以阻断房内折返，减少术后复发。本研究对40例PAF患者术中分别采用环肺静脉单环消融电隔离和双环消融电隔离，术后随访12个月，双环消融组治愈率明显高于单环消融组，且均未发现心房食道瘘、心包填塞、术后房性心律失常及肺静脉狭窄等。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年3月至2011年3月，在新余钢铁公司中心医院心内科住院的PAF患者40例，男21例，女19例，年龄45～63岁，平均54岁，病程＞2年，均服用抗心律失常药物无效。无器质性心脏病的PAF。均排除甲状腺机能亢进、左心房血栓、未加控制的心衰、合并严重心脏病或需要外科治疗疾病的PAF患者。将40例患者按随机数字表法分为2组，每组20例。单环消融组采用环肺静脉单环消融电隔离；双环消融组采用双环消融电隔离。2组患者性别、年龄、术前左心房内径、病程及PAF发作频率等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者性别、年龄、术前左心房内径、病程及PAF发作频率的比较

表1 2组患者性别、年龄、术前左心房内径、病程及PAF发作频率的比较

组别 n PAF发作频率t/月男女性别 年龄/岁左房内径d/mm病程/年单环消融组 20 10 10 54±9 42±6.5 4.1±1.3 8.2±3.3双环消融组 20 11 9 52±8 43±5.7 4.2±1.5 8.5±3.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法

2组患者均采用局部麻醉，经股静脉途径进行房间隔穿刺，放置环状标测导管和消融电极导管等。完成房间隔穿刺后及时静脉注射肝素钠70～100 U·kg-1，并在以后操作过程中每小时补充1000 U。行肺静脉造影显示肺静脉的直径和开口部位的位置。造影后根据肺静脉开口部的直径（封三图1A-B），选择合适的环状标测电极导管。使用CARTO系统或ENSite 3000三维标测系统通过消融导管于左心房取点行左心房三维解剖重建，然后结合造影（图1AB）、导管走向（drop-off zone）以及电位特征确定肺静脉开口的位置。然后在确定的开口部位的心房侧0.5 cm（单环组，封三图2）或0.5 cm和1.0 cm（双环组，封三图3）处行环同侧肺静脉的逐点消融和标记，积点成线，连线成环，每点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低80%以上或有效放电至30 s。消融过程中或完成预设消融环后可通过环形标测电极判断同侧上、下肺静脉的电位变化，以证实是否达到了肺静脉与左房的完全电隔离的消融终点，即消融环内的肺静脉电位完全消失（封三图4）。如仍有肺静脉电位存在，需在环状标测导管指导下继续补充消融，直至肺静脉电位完全消失。

图1 左侧位肺静脉造影

图2 Carto显示单环示意图

图3 Carto显示双环示意图

图4 射频消融后心内电生理图（肺静脉电隔离）

1.3 观察项目

术后第6、12个月，通过24 h动态心电图观察患者房性心律失常的情况；术后第6个月采用多层CT监测患者肺静脉狭窄的变化。

1.4 疗效判断标准

症状消失、24 h动态心电图无PAF为治愈。

一次手术治愈率、二次手术治愈率的计算公式:

1.5 统计学方法

2 结果

2组患者术中X线曝光时间及手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后第6个月，双环消融组的一次治愈率高于单环消融组 （P＜0.05）。术后第12个月，双环消融组二次手术治愈率明显高于单环消融组的二次手术治愈率（P＜0.05）。见表2。术后第6个月2组均未发现肺静脉狭窄。见表3。

表2 2组患者手术、X线曝光时间及术后6、12个月治愈情况的比较

表2 2组患者手术、X线曝光时间及术后6、12个月治愈情况的比较

组别 n X 线曝光时间（）t/min手术时间（）t/min术后6个月一次治愈 术后12个月二次治愈例%例%单环消融组 20双环消融组 20 P 42±8 178±1638±10 197±20＞0.05 ＞0.0516 80 18 9018 90 19 95＜0.05 ＜0.05

表3 术前肺静脉口直径与术后第6个月肺静脉直径差的比较 ，d/mm

表3 术前肺静脉口直径与术后第6个月肺静脉直径差的比较 ，d/mm

组别 n单环消融组 20双环消融组 20 P右上肺静脉口 右下肺静脉口 左上肺静脉口 左下肺静脉口5.0±1.1 4.2±0.9 4.4±1.1 3.6±0.85.3±1.0 4.3±0.8 4.6±1.2 3.5±0.6＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

本研究结果显示:与环肺静脉单环线性消融电隔离相比，环肺静脉双环线性消融电隔离能显著提高PAF的治愈率，且不增加肺静脉狭窄的风险。因此，环肺静脉双环线性消融电隔离有望成为PAF治疗的重要策略。

PAF是临床中最常见的心律失常之一，可导致血栓栓塞、脑卒中、心衰等一系列并发症，严重者甚至死亡。因此，一旦诊断就应该及时有效治疗。然而，传统的抗心律失常药物对PAF疗效有限，且不改善患者的预后。有些患者长期使用抗心律失常药治疗后，甚至还出现抗药性。这迫使研究者不断探索治疗PAF的新策略。

近来大量研究表明，肺静脉具有完整折返环路的折返激动是驱动PAF的重要局灶兴奋［6-8］。有报道［8，10］指出:心房肌重构是 PAF 持续的主要原因；全身的炎症状态、氧化应激损伤、机体的自我平衡能力和神经激素活性是影响心房肌重构的重要因素。因此，PAF消融以环肺静脉消融电隔离为基础术式，结合非肺静脉触发灶的局灶消融治疗PAF，结合心房内碎裂电位区域消融治疗持续性或永久性PAF，成为目前的主流方法。

环肺静脉线性消融电隔离之所以成为基础术式，主要是因为其既能消除肺静脉内和前庭部位的PAF触发灶，也能部分消除PAF基质，同时又能避免或减少肺静脉狭窄这一严重并发症。北京安贞医院报道，PAF环肺静脉电隔离术后6个月，82%的患者未再发作症状性房性快速心律失常［11］。

有研究表明，术后房性心律失常的发生多与心房内消融线不完整导致房内折返有关［9］。本研究中单环消融组术后随访6个月时的治愈率为80%，随访12个月时治愈率上升为90%；双环消融组术后6个月和12个月时的治愈率均在90%及以上。这意味着环肺静脉双环消融电隔离线有利于阻止因第1环性消融电隔离线不完整而导致的房内折返，从而提高PAF的治疗效率。

导管消融治疗PAF最严重的并发症是食管瘘和心包填塞，最常见的并发症是肺静脉狭窄及房性心律失常。本研究中单环消融组及双环消融组术后随访6、12个月均未发现食管瘘、心包填塞、房性心律失常和肺静脉狭窄，这表明肺静脉双环电隔离并未增加手术的并发症。因此，肺静脉双环电隔离较现行的单环消融电隔离，能更明显提高PAF治疗效果，且不增加手术并发症，是一种安全、有效的新策略，值得进一步研究。

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