血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的疗效及护理

刘秉诚

血栓性血小板减少性紫癜是一种血栓性血管病，典型患者的临床表现为五联征，即血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热、肾损害。血栓性血小板减少性紫癜的年发病率为每百万人中3.7人，病因不明，该病起病急，变化快，病情凶险，早期死亡率高，患者常在表现为神经系统损害或出血的急性期死亡，如及时诊断，血浆置换治疗效果显著。我院2000年12月～2010年12月共收治血栓性血小板减少性紫癜患者20例，应用血浆置换治疗及精心的护理取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院血栓性血小板减少性紫癜患者20例。男6例，女14例。平均年龄(33.4±12.5)岁。其中原发性血栓性血小板减少性紫癜11例，继发性血栓性血小板减少性紫癜9例。入院患者均以发热、出血、贫血及神经系统症状为主诉，且均在发病5 d内入院，有微血管溶血表现，皮肤黏膜瘀点、瘀斑。实验室检查示:血红蛋白54～66 g/L，血小板(4～17)×109/L，网织红细胞4.0% ～16.8%;血涂片观察均可见红细胞碎片，间接胆红素和乳酸脱氢酶均升高。20例患者中尿蛋白阳性10例，无尿1例，尿检红细胞2例，血尿素氮升高2例，肌酐升高5例。20例患者均为初发患者，均符合血栓性血小板减少性紫癜的诊断标准［1］。

1.2 治疗方法 所有患者均给予糖皮质激素治疗及其他对症支持治疗，自确诊本病起给予血浆置换治疗。血浆置换是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品的治疗方法。进行血浆置换治疗次数为1～10次。血浆置换采用IQ多功能血液净化仪，血浆分离器是日本OP 08，输注液体为新鲜冰冻血浆、5%白蛋白及晶体液。

2 血浆置换的护理

血浆置换为血栓性血小板减少性紫癜首选和主要的治疗方法。本病起病急，病情危重，治疗费用高，血浆置换对患者及家属又很陌生，针对患者担忧的问题，循序渐进地进行讲解，说明血浆置换的先进性、安全性及必要性，介绍治疗的方法与过程，通过有效的心理支持，帮助患者缓解心理压力，建立信心和希望。

治疗前，考虑患者在接受治疗过程中可能出现的心理问题，护士应主动与患者及家属沟通，了解患者的心理活动，有针对性地进行心理指导，减轻患者的心理负担［2］。密切观察患者的意识、血压、脉搏、面色的变化，如体温、心率出现异常，应推迟血浆置换的时间。选用颈内静脉或股静脉置管法插入单针双腔导管用于血浆置换，既减轻患者的痛苦，又给治疗带来了方便。

治疗中，血浆置换治疗每次所需新鲜血浆或5%白蛋白1500～2000 ml，应用血浆前20～30 min给予地塞米松10 mg静脉缓慢注射，预防过敏反应。严格执行输血查对制度，无误后方可上机。血浆置换血流量为100～150 ml/min，血浆分离速度为20 ml/min，以同样的速度输入新鲜血浆，出入保持平衡，血浆分离的速度应是血流量的1/5，血浆分离速度过快可造成红细胞破坏引起溶血。检查管路连接是否紧密，有无漏气、漏血，严格遵守血浆置换操作规程，观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化，如静脉压升高，可能是静脉管路堵塞、扭曲;静脉压降低，可能是管路脱落、静脉压感应器进水。跨膜压升高，可能是由于血浆分离器凝血、血浆分离器面积小、分离的速度太快;跨膜压低，观察是否破膜。置换开始时，观察患者有无面色苍白、头晕、胸闷、心悸、出冷汗、血压下降等症状，注意快速补充新鲜血浆或相应液体，同时减慢血浆分离速度，防止低血容量性休克，详细记录置换出血浆的颜色及量。注意观察有无变态反应及手足抽搐等低钙现象，治疗中有低钙现象，应遵医嘱给予10%的葡萄糖酸钙10～20 ml静脉缓慢注射，并注意为患者保暖［3］。中心静脉穿刺置管为血浆置换的顺利进行提供了保障，必须严格遵守无菌操作原则，由经过专业训练的护士来完成。严密观察插管处有无渗血、红、肿、热、痛等炎性反应及管路有无脱落，如为颈内静脉插管，治疗时患者也应戴上口罩，减少感染的机会。深静脉置管处每日换药，消毒后待干，管周用百多邦药膏外敷，然后贴上无菌贴膜。局部有污染时，随时更换。

治疗后，保持导管通畅，防止受压、扭曲、堵塞。血浆置换完毕先用20 ml生理盐水脉冲式冲管，再用肝素钠稀释液正压式封管，按照管路要求推入封管液，下次使用前应先抽出肝素封管液，回血通畅方可进行治疗。导管用于输液时要防止气体进入体内，输液过程中药液不能滴空，以免造成空气栓塞。输液完毕，以同样的方式封管，并用无菌纱布包好肝素帽固定，防止潮湿和分泌物污染。注意观察出血情况，尤其观察内脏出血情况，并记录出血量及性质。进行护理操作时动作轻柔，各种侵入性操作后延长按压时间。保持病室空气新鲜，每天进行空气紫外线消毒2次，限制探视人员。发热的患者监测体温的变化，遵医嘱给予退热药或物理降温。降温时注意保暖，并补充液体以保持水电解质平衡。保持口腔卫生及皮肤清洁。留置导尿患者，注意保持尿道口及会阴部清洁。

3 结果

20例患者分别做血浆置换1～10次，其中16例好转出院，4例死亡。对所有患者血浆置换前血小板、血红蛋白、血尿素氮、肌酐及间接胆红素的水平与最后一次血浆置换治疗后进行比较。结果显示，血浆置换治疗后与血浆置换治疗前相比，患者的血清间接胆红素、血尿素氮及肌酐水平显著下降，血小板和血红蛋白显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.05，P ＜0.01)，见表1。

表1 血浆置换前后各项指标比较(±s)

表1 血浆置换前后各项指标比较(±s)

注:1)为 t'值

项目 治疗前(n=20)治疗后(n=16)t值 P值血红蛋白(g/L)58.55±9.24 79.10±12.54 5.6622 ＜0.001血小板(×109/L)18.70±6.78 74.13±18.15 11.58641)＜0.05肌酐(μmol/L)919.00±30.88 100.87±28.35 81.8787 ＜0.001尿素氮(mmol/L)22.29±5.43 8.45±3.82 8.6199 ＜0.001间接胆红素(mmol/L)41.49±17.13 11.27±5.52 7.42251)＜0.05

4 讨论

血栓性血小板减少性紫癜是一种以意识障碍和癫痫发作等神经系统损害为主要症状的综合征［4］。该病发病急骤，变化迅速，进展极快，大多数患者因神经系统损害或出血而死亡。目前临床上诊断血栓性血小板减少性紫癜主要依靠五联征及溶血、血栓的实验室指标。血浆置换是治疗血栓性血小板减少性紫癜公认的最有效的治疗方法。目前多主张在确诊的早期即开始对患者进行血浆置换治疗［5］。血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的机理，现在主要认为是大量输入新鲜血浆，使血栓性血小板减少性紫癜患者血浆中的前列环素恢复正常，血浆中抗氧化剂的能力得到增强，抑制血小板的聚集活性以及从内皮细胞释放血管性血友病因子。因此，血浆置换对血栓性血小板减少性紫癜可起到迅速有效的治疗作用。除此之外，它还可提供缺乏的凝血因子，迅速去除外周循环中潜在的有毒物质、异常受体、抗内皮细胞自身抗体或免疫复合物。所以，在血栓性血小板减少性紫癜患者应用血浆置换治疗后，因大量的异常受体、自身抗体或免疫复合物得到清除，患者的血小板破坏减少，出血现象减轻，血小板计数提高。同时，血浆置换有效改善了患者的微血管溶血情况，其游离胆红素水平呈下降趋势，血红蛋白呈升高趋势，肾功能逐渐好转。本组患者血浆置换后上述指标均有明显改善，充分说明血浆置换是一快速有效的治疗方法。

在对待该类患者中，我们得到的护理体会是:此类患者病情较重，必须加强护理。认真观察出血点，按血浆置换要求进行操作，避免大出血等并发症发生。认真监测患者生命体征，加强护理宣传，以利于患者迅速恢复。同时协助医师向患者家人讲述病情严重性，得到家人的积极配合，使患者早日康复。

［1］ 高艳均.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜1例护理体会［J］.山东医药，2009，49(44):116.

［2］ 孙菲菲，张 哲，逯秀玲.10例血栓性血小板减少性紫癜患者治疗的观察及护理［J］.护理研究，2008，22(1):214-215.

［3］ 张之南，沈 悌主编.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京:科学出版社，2007:176-180.

［4］ Bilqir O，Bilqir F，Calan M，et al.Treatment of status epilepticus with plasmapheresis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Transfus Apher Sci，2011，45(2):149-150.

［5］ Hellmann M，Hallek M，Scharrer I.Thrombotic-thrombocytopenic purpura［J］.Internist，2010，51(9):1136，1138-1144.