应用OCT研究高度近视视网膜神经纤维层厚度及影响因素

陈宏杰 陈 伟 张 华 柯瑞莉

光学相干断层成像术（OCT）是一种新兴的非接触式、非侵入性、高敏感性的眼科影像诊断技术，可客观、定量测量视网膜视神经纤维层（RNFL）厚度，早期敏锐地发现RNFL变薄或缺损，已广泛应用于青光眼的早期诊断和随访［1］。本研究应用OCT对单纯高度近视患者进行RNFL厚度的检测，观察RNFL厚度年龄、屈光度、性别和眼别的关系，为高度近视者进行健康宣教、病情发展的监测和青光眼的早期诊断、随诊提供科学的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年10月－2011年10月到我院眼科门诊就诊的高度近视患者91人172眼，年龄18～60岁，男42人，女49人，右眼87例，左眼85例。受检眼矫正视力≥0.8，眼压＜21mmHg（1kPa＝7.5mmHg），屈光间质正常，眼底正常，双眼杯盘比＜0.5，均无高眼压史、既往眼病史、青光眼家族史或影响到眼部的全身慢性病。

1.2 RNFL厚度测量方法

采用德国Carl－Zeiss Medite生产的Stratus OCT 3000成像仪，采用RNFL 3.46程序对以视盘为中心、直径3.46mm的神经纤维层的512个轴向扫描点进行环行断层扫描。对检测数据采用双眼RNFL厚度平均分析程序。检测分析结果选用扫描图像最清晰，同时兼顾扫描位置正、扫描质量高（信号强度CI＞7）的检测分析报告值，记录全周RNFL厚度均值及4个象限的RNFL厚度均值。象限的划分以右眼为例，按钟点位上象限为10：30－1：30、鼻象限为1：30－4：30、下象限为4：30－7：30、颞象限为7：30－10：30。左眼鼻、颞象限为右眼的镜相位。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件包处理。观察高度近视眼的RNFL厚度及其变化规律，并采用多元线性回归分析与年龄、性别、眼别和屈光度的关系。

2 结果

2.1 高度近视RNFL全周及4个象限的平均厚度

通过对172例高度近视视乳头旁RNFL厚度的测量，计算高度近视和不同性别、年龄、屈光度、眼别的RNFL全周及4个象限的平均厚度。见表1。

表1 高度近视RNFL全周及4个象限的平均厚度 （μm）

2.2 多元线性回归分析

将屈光度、年龄、性别、眼别作为自变量。性别的赋值：男性＝1，女性＝2。眼别的赋值：右眼＝1，左眼＝2。视网膜RNFL全周、上方、下方、颞侧、鼻侧作为因变量，建立多元逐步线性回归模型，分析各因素对因变量的影响。

2.2.1 RNFL全周厚度的影响因素

表2可见，RNFL全周平均厚度与屈光度的偏相关系数为－1.225，呈负相关；与性别的偏相关系数为5.415，呈正相关；与年龄的偏相关系数为－0.117，呈负相关；与眼别无关。

表2 RNFL全周厚度的影响因素

2.2.2 RNFL上方厚度的影响因素

RNFL上方平均厚度与年龄的偏相关系数为－0.623，呈负相关；与眼别的偏相关系数为4.780，呈正相关。见表3。

表3 RNFL上方厚度的影响因素

2.2.3 RNFL下方厚度的影响因素

RNFL下方平均厚度与性别的偏相关系数为6.632，呈正相关。提示女性比男性RNFL下方平均厚度增加6.632μm。见表4。

表4 RNFL下方厚度的影响因素

2.2.4 RNFL颞侧厚度的影响因素

RNFL颞侧平均厚度与性别的偏相关系数为10.048，与屈光度的偏相关系数为4.264。见表5。

表5 RNFL颞侧厚度的影响因素

2.2.5 RNFL鼻侧厚度的影响因素

RNFL鼻侧平均厚度与眼别的偏相关系数为－6.905，提示左眼比右眼RNFL鼻侧平均厚度减少6.905μm。见表6。

表6 RNFL鼻侧（N）厚度的影响因素

3 讨论

高度近视本质上可能就是一种慢性潜行性青光眼，一种特殊类型的先天性青光眼，或一类中间型青光眼［2］。当高度近视与POAG并存时，眼底情况变得复杂，其原因多数学者认为，近视者视乳头结构尤其是视盘筛板较非近视者对高眼压或正常眼压性青光眼损害更为敏感［3］。Shields等［4］认为视盘及其周围的视网膜神经纤维层是临床上探查青光眼及其进展状况的唯一客观指征，但由于高度近视屈光度大，眼底呈现明显豹纹状改变，加之往往有屈光介质的混浊，即使未合并POAG也很难清晰观察RNFL。因此，应用OCT客观、准确、敏感、定量测量视网膜神经纤维层厚度，研究高度近视RNFL全周及4个象限的平均厚度和变异情况及与年龄、性别、眼别和屈光度的关系，对青光眼早期诊断和视神经损害监测及其指导治疗均具有重要意义。

本研究通过对172例高度近视视乳头旁RNFL厚度的测量，计算出高度近视RNFL全周及4个象限的平均厚度分别为全周（112.523±12.053）μm、上方 （134.942±21.016）μm、下 方 （135.488±25.058）μm、颞侧（112.198±27.145）μm、鼻侧（68.389 5±17.554）μm。显示上、下象限RNFL最厚，其次为颞侧，鼻侧最薄，与RNFL的正常分布相符合。与刘杏等［5］对正视眼RNFL全周及4个象限的平均厚度的研究相比除颞侧增厚外，全周、上方、下方及鼻侧明显变薄。在唐松等［6］研究的高度近视眼中，RNFL各象限均有显著性变化，鼻、上、下侧及全周度均变薄，但颞侧却增厚，高度近视患者RNFL在钟点位上以颞上11点、颞下7点最厚，与本研究结果相符，可以认为它们是高度近视眼中比较稳定的参数在。推测高度近视大都是轴性近视，随近视程度增加，眼轴不断延长，眼球壁扩张致视网膜血流减少，视网膜神经节细胞轴突变性，轴突数目减少；而颞侧增厚的原因可能是由于眼轴增长和近视度数加深使视盘变形，鼻侧向前方牵拉并向颞侧旋转［7］，黄斑鼻侧节细胞轴索直接进入视乳头颞侧，距离和力的关系无牵拉作用，并相对松弛而增厚［8］，这也可能与视网膜神经纤维胶质的增生有关，还可能是近视对颞侧RNFL厚度影响的独特表现。因此，高度近视通常可能变厚的颞侧RNFL反而变薄超出正常范围，则考虑为早期青光眼的RNFL改变可能性大。

Leung等［9］用OCT测量115例患者的RNFL发现，高度近视组RNFL在12、1、7点方位（以右眼为准）比中、低度近视患者显著变薄，除颞侧钟点方位外，RNFL与屈光度呈负相关；Vernon等［10］也用OCT研究了视乳头周围RNFL厚度，发现高度近视者RNFL变薄与近视屈光度增加和眼轴呈显著正相关，主要表现在视盘上方，RNFL异常最易出现在鼻侧7点方位；曹斯嘉等［11］认为随正性屈光度数的减少和眼轴长度的增加，RNFL厚度有变薄趋势；宋学英等［12］的研究也表明颞侧象限RNFL与其它象限不同，它随着近视度数－10.5～－0.25D的增加而增厚；Choi等［13］用Stratus OCT 测量了130个23～26岁的近视眼（屈光度为―9.25～0D）的RNFL厚度，结果显示唯独颞侧RNFL厚度与近视度和眼轴长度无关，而全周、上、鼻、下象限RNFL均随近视度和眼轴长度增加而变薄；本研究认为高度近视患者的屈光度与RNFL全周的平均厚度呈负相关，与颞侧的平均厚度呈正相关，提示屈光度增加1D其RNFL全周平均厚度减少1.225μm（表2），颞侧平均厚度反而增加4.264μm（表5），与上方、下方、鼻侧厚度无相关性，说明高度近视如果出现上方、下方与鼻侧厚度的变薄无需考虑屈光度的影响需警惕是否发生青光眼性RNFL损害，对随着屈光度增加应变厚的颞侧平均厚度变薄更要谨慎对待，与早期青光眼加以鉴别，提高高度近视合并青光眼诊断的特异性。

Bowd等［14］研究发现RNFL厚度与年龄呈负相关，大部分 的 OCT 研 究［5、11、15－16］认 为 随 年 龄 的 增 长RNFL厚度逐渐变薄，而另一些研究［15，17］则表明年龄与RNFL厚度无关；本研究发现高度近视RNFL全周厚度与年龄的偏相关系数为－0.117（表2），上方平均厚度与年龄的偏相关系数为－0.623（表3），均呈负相关，提示患者年龄每增加1岁，RNFL全国平均厚度减少0.117μm，上方平均厚度减少0.623μm，说明18岁以后的高度近视人群中随着年龄的增长RNFL厚度逐渐变薄的趋势，这就提示我们在临床上进行青光眼诊断时应考虑年龄的因素。

在以往的研究［10，14］中，RNFL厚度与性别无明显相关性，但本研究经多元线性回归分析显示：RNFL全周平均厚度与性别的偏相关系数为5.415，下方平均厚度与性别的偏相关系数为6.632，颞侧平均厚度与性别的偏相关系数为10.048，说明女性比男性的RNFL全周平均厚度增加5.415μm，下方平均厚度增加6.632μm，颞侧平均厚度增加10.048μm，这是否能证明男性高度近视患者比女性RNFL厚度变薄还有待商榷，也可能是与纳入本研究的病例中男性近视屈光度更高有关，在今后的研究中，可选取相同屈光度并排除其它混杂因素做进一步的证实。

刘杏等［5］对正视眼RNFL厚度的研究显示左、右眼基本相等；曹斯嘉等［11］对近视眼的研究认为眼别不会影响RNFL厚度；陈伟等［18］对青少年近视眼患者RNFL厚度的研究表明鼻侧象限右眼比左眼平均厚7.682μm。本研究经多元线性回归分析显示：RNFL上方平均厚度与眼别的偏相关系数为4.780，RNFL鼻侧平均厚度与眼别的偏相关系数为－6.905，提示左眼比右眼RNFL上方平均厚度增加4.780μm，鼻侧平均厚度减少6.905μm，与陈伟等对青少年近视眼患者鼻侧象限RNFL厚度的研究结果基本相符，高度近视患者与眼别的关系是否都具备以上特点，尚需更多的研究证实。

总之，通过研究高度近视RNFL全周及4个象限的平均厚度和变异情况及与年龄、性别、眼别和屈光度的关系，对于我们在临床上应用视网膜神经纤维层厚度这一指标诊断高度近视合并青光眼给予一定的启示：由于高度近视患者特殊眼底改变，RNFL厚度变异及其与屈光度、年龄、性别和眼别的关系，会一定程度降低OCT检测RNFL结果的准确性和敏感性。因此，对高度近视患者应结合患者的眼压、视野等不同检测指标，加强高度近视患者视神经损伤的监测和健康宣教，减少视力损害。

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