腰骶椎CT扫描识别髂腰韧带对定位节段的作用

赵 珑，辛 军，郭文力，刘长平，翟 伟

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目前腰间盘CT扫描已经成为临床腰间盘病变的常规检查方法。但以往常规单靠以腰椎侧位定位图来进行腰椎定位的方法要准确的进行腰间盘定位有一定难度，尤其是对伴有移行椎患者的定位更为困难。CT定位通常采用腰骶部侧位定位像上最后一个宽大的椎间隙为L5～S1椎间隙，然后由下向上依次定位[1]。也有人采用将髂前上嵴连线所对的椎间隙视为L4～L5椎间隙[2]。在腰椎扫描中加作颈胸椎矢状定位图，椎体从C2向下开始数进行定位，100%的患者腰椎节段可准确定位，这是对腰椎节段进行定位较可靠的方法，不足之处是采集颈胸椎矢状定位图会延长患者的检查时间[3-4]。用全脊柱侧位定位图无疑增加了患者的辐射剂量也同时增加了检查时间，影响患者的通过率。

髂腰韧带是连接脊柱和骨盆的主要韧带之一，对于维持腰骶部脊柱与骨盆解剖结构的稳定性具有重要意义。目前临床对于髂腰韧带的研究日渐重视及深入，随着CT、MRI技术的发展，CT、MRI的密度分辨率以及空间分辨率明显提高，能够对细微的结构进行分辨。Basadonna等[5]对14例成人志愿者28侧髂腰韧带进行了MRI分析并通过X线平片综合判定发现，MRI可显示髂腰韧带，定位韧带起自L5横突，韧带前束宽而扁，附着在髂骨结节的前部，后束比前束厚，截面呈类圆形，附着在髂棘。刘克昌等[6]对706例患者的CT扫描图像研究并通过全脊柱透视下定数，表明髂腰韧带主体起源于L5横突，其解剖位置相对恒定，以髂腰韧带作为L5椎体水平的定位标记，均得到准确定位，其准确率明显高于其他定位方法。周自明等[7]对495例成年患者MRI图像和全脊柱影像检查资料的研究显示，髂腰韧带主要部分均起自L5横突，将其作为椎体分段定位的标志，所有46例移行椎病例均能准确定位。

本文利用PET-CT全身扫描3D重建图像资料，通过对比几种不同方法在腰椎节段定位中的差异，探讨髂腰韧带在腰骶椎定位中所发挥的作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究2011年2月—2012年12月在本院PET中心接受全身PET-CT检查的成年患者，除外脊柱外伤、感染、肿瘤、畸形、严重侧弯、既往有腰椎手术史以及由于扫描计划设计因素导致髂腰韧带无法显示者。符合以上条件者共237例，其中男142例，女95例，年龄22～78岁，平均52.7岁。其中腰骶部移行椎病例共13例，包括腰椎骶化8例，骶椎腰化5例。

1.2 PET-CT检查方法

所有病例均采用GE公司Discovery Elite PET/CT扫描仪进行检查。扫描体位：头先进，仰卧位，双臂上举于头顶上方。扫描范围：从头顶部到股骨中段。扫描参数：140 kV，80～180 mA，层厚 3.75 mm，螺距 0.984∶1，旋转时间 0.5 s，Helical扫描。后经AW工作站重建出全脊柱3D图像。通过冠状面、矢状面、横断面由2名医生双盲阅片来对髂腰韧带进行观察并对腰椎进行计数，最后两者的结果综合分析得出结果。

1.3 定位方法

采用PET-CT全脊柱扫描资料，以从C2开始计数的方法确定L5椎体为标准定位方法（所有病例均由2名医生双盲阅片进行定位计数），比较以下三种判定方法的准确率。①方法一：以腰骶部侧位定位像上最后一个宽大的椎间隙为L5～S1椎间隙；②方法二：将髂前上嵴连线所对的椎间隙视为L4～L5椎间隙；③方法三：以髂腰韧带起始部为L5椎体横突。

2 结果

方法一：腰骶部侧位定位像上最后一个宽大的椎间隙为L5～S1椎间隙者共209例，约为88.2%，其中移行椎患者中定位准确3例（腰椎骶化2例、骶椎腰化1例），约占移行椎患者总数的23.08%。

方法二：髂前上嵴连线所对的椎间隙视为L4～L5椎间隙者共201例，约为84.8%，其中移行椎患者中定位准确2例（骶椎腰化1例、腰椎骶化1例），约占移行椎患者总数的15.39%。

方法三：髂腰韧带起于L5椎体横突者共237例，为100%，其中移行椎患者13例 （腰椎骶化8例、骶椎腰化5例），准确率为 100%（表 1）。

表1 应用不同方法对腰骶椎节段定位的准确率

3 讨论

腰椎CT及MRI检查目前已超越X线平片成为诊断腰椎疾患的常规检查方式，准确的椎体及椎间盘节段定位对于临床诊治相当重要。临床接受CT、MRI检查的病患有时缺乏相应的X线影像资料。通常情况下，CT、MRI检查时对腰椎椎体节段的定位是根据矢状面图像上椎体形态判断L5或S1椎体水平，然后以骶椎为基础自下而上计数加以定位[8]。此方法最为常用也相对简便，但当腰骶部存在移行椎，特别是同时伴有胸腰段移行椎时，椎体数目发生改变，此时如缺少相应全脊柱X线片参照，极易导致定位困难、产生差错甚至引发不必要的手术失误（图1～4）。

腰骶部移行椎约占腰骶椎先天发育畸形的10%[9]。腰椎间盘突出症患者中腰骶部移行椎的发生率报道不一，差别很大，但都高于正常人群的移行椎发生率。王东来等[10]报道移行椎占腰椎间盘突出症手术患者的51.3%。Young等[11]报道腰椎骶化占腰椎手术患者的14%。Luoma等[12]报道腰椎间盘突出症患者中腰骶部移行椎发生率为30.0%左右。在存在移行椎的情况下，腰椎椎体的数目发生了变化，腰椎CT、MRI检查对腰椎节段的定位存在困难[12-13]。

髂腰韧带和骶棘韧带、骶结节韧带是连接脊柱和骨盆的3条主要韧带，对于维持腰骶脊柱与骨盆解剖结构的稳定性具有重要意义。已有学者推测髂腰韧带可能与下腰椎间盘的退变、骶髂关节的损伤以及脊椎滑脱有关，但多限于小样本尸体标本研究，影像学活体研究则更为少见。对于髂腰韧带起止部位、形态特点及走行方向亦有争议。诸多研究表明髂腰韧带起源于 L5横突，延续至髂嵴，定位相对恒定[3，14-21]，但Bressler[22]在其病例的MRI图像中有发现骶腰韧带发自L4横突，从而认为骶腰韧带并非恒定发自L5横突。Hughes等[23]的研究认为有部分移行椎病例无法观察到髂腰韧带，若移行椎体的上一椎体可以观察到髂腰韧带，就将该移行椎定位为腰化的S1椎体；若其上一椎体未观察到髂腰韧带，则将该移行椎定位为骶化的L5椎体。

本研究中腰椎骶化者其L5椎体形态变异，并向下移行，导致其L5～S1椎间隙宽度明显变窄甚至消失；骶椎腰化者其S1椎体形态变异，并向上移行，导致S1～S2椎间隙出现异常。髂前上嵴连线对L4～L5椎间隙的比例为15.39%，腰椎骶化者连线均对应于L4～L5椎间隙以上平面，骶椎腰化者均对应于L4～L5椎间隙以下平面。C2开始向下计数定位虽然最准确可靠，但其不足之处是增加采集颈胸椎侧位定位图会增加患者辐射剂量及延长检查时间。利用髂腰韧带定位的优点在于即使同时存在颈胸段胸腰段移行椎，也无需进行全脊椎X线检查即可简便准确地判断椎体节段和椎间盘定位（图1～4）。

PET-CT全身扫描3D重建图像可清晰地显示出髂腰韧带的起止点、韧带的形态特点，所有图像均通过从C2开始计数到髂腰韧带起始平面来证实髂腰韧带起源于L5横突，根据这一特点，对所有病例包括移行椎病例均能进行准确定位。这一方法简便、可靠，在腰骶部存在移行椎的情况下，也可对腰椎节段或椎间盘水平进行准确定位。因此，利用髂腰韧带进行腰骶椎节段定位是临床上较为有效的手段。

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