手助腹腔镜结直肠癌根治手术的短期临床效果分析

蒋会勇，吕 赤，李 谨，张 成，张雪峰

(沈阳军区总医院，辽宁 沈阳，110840)

自1991年首次报道腹腔镜手术治疗结肠肿瘤至今已有20余年，腹腔镜技术因具有患者创伤小、康复快、肿瘤学预后较好等优点已广泛应用于结直肠手术［1-2］。但学习曲线长、手术时间长、缺少触觉等不足限制了其临床推广。手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery，HALS)的出现解决了上述难题，并受到越来越多的关注［3-4］。2010年1月至2011年5月我院采用HALS行结直肠癌根治术40例，并与同期47例传统腹腔镜手术(laparoscopic-assisted surgery，LAS)、25例开腹手术进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 术前患者均无腹部手术史、放化疗史，均经结肠镜与病理活检确诊，腹部超声或CT等影像学检查未发现远处转移。HALS组患者27～85岁，平均(61.0±10.1)岁，男22例，女18例;升结肠癌8例、横结肠癌2例、降结肠癌4例，乙状结肠癌7例，直肠癌19例;Dukes A期9例、B期16例、C期12例、D期3例。LAS组患者37～79岁，平均(59.6±9.8)岁，男28例，女19例。升结肠癌5例、横结肠癌2例、降结肠癌3例，乙状结肠癌14例，直肠癌23例;Dukes A期12例、B期17例、C期15例，D期3例。开腹组患者38～75岁，平均(57.8±11.8)岁，男14例，女11例;升结肠癌5例、横结肠癌2例、降结肠癌3例、乙状结肠癌9例、直肠癌6例;Dukes A期10例、B期9例、C期4例、D期2例。3组患者在性别构成、年龄、Dukes分期方面差异无统计学意义。患者均接受同一治疗组的治疗，由同一组医师施术。

1.2 手术方法

1.2.1 HALS组 均全麻，气管内插管，常规消毒。结肠手术取平卧位，直肠手术为截石位。取左侧绕脐切口，长约5 cm。Miles术可选择左下腹经腹直肌切口，长约7 cm。置入手助器，并在腹壁相应部位穿刺Trocar，建立气腹后置入腹腔镜，在直视及手的感知下探查腹腔各脏器有无转移、重复癌，明确肿瘤大小、部位、浸润情况，以及肠系膜根部淋巴结有无肿大。对于结肠手术，在手辅助下用超声刀切开结肠外侧腹膜，并保护此侧输尿管。高位离断病变区相应血管，按开腹根治性结肠切除术的范围清扫淋巴脂肪组织。游离后肠管经手助器取出并在腹腔外行肠切除、肠吻合。直肠手术时用超声刀分离乙状结肠、直肠上段系膜组织，遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则沿盆筋膜脏壁二层间的疏松结缔组织间隙锐性分离，分离过程中避免损伤双侧输尿管并保留自主神经丛，确保直肠系膜光滑、表面完整。如行Dixon术，则用Endo-GIA切断肠管。近端置入吻合器头部，荷包缝合后放入腹腔，经肛门置入吻合器机身并吻合。如行Miles术，则在分离直肠后将乙状结肠距肿瘤近端10～15 cm处切断，近端于左下腹行造瘘术，远端保护后经会阴手术组取出。会阴组手术与开腹组相同。

1.2.2 LAS组 麻醉方法及体位选择同HALS组。首先穿刺并建立气腹。脐部穿刺12 mm Trocar，置入腹腔镜，分别于左、右下腹与上腹部穿刺Trocar。探查腹腔，如能在镜下完成，则用超声刀游离血管，于根部结扎切断并清扫所属淋巴组织。充分游离肠管后，应用器械切断或于中下腹部取辅助切口，保护切口后将肿瘤提出腹腔，切除相应肠段后直视下或镜下行手工或器械端端吻合。

1.2.3 开腹组 按常规开腹无瘤术与TME原则施术。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者均无严重并发症发生，术后病理均证实切缘阴性。

HALS组中3例中转开腹，1例因肿瘤较大且盆腔狭窄，2例因肿瘤局部侵犯较严重;LAS组中2例因肿瘤较晚中转开腹，中转率两组差异无统计学意义。

HALS组手术时间、住院总费用优于LAS组，切口长度较LAS组长(P＜0.05)，其他指标两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。HALS组手术时间长于开腹组(P＜0.05)，但失血量、切口长度较开腹组优势明显，住院时间、术后排气时间更优于开腹组，住院总费用较开腹组多(P＜0.05)，淋巴结清扫数量达到开腹组的效果(P＞0.05)。见表2。

表1 HALS组与LAS组手术指标的比较(±s)

表1 HALS组与LAS组手术指标的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)失血量(V/ml)淋巴结清扫数量(n)切口长度(l/cm)术后排气时间(t/d)住院时间(t/d)总费用(万元)HALS 组 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2 0.011 0.316 0.332 0.000 0.852 0.784 0.000.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3 LAS 组 166.34 ±19.5 140.9 ±74.9 11.3 ±2.1 4.0 ±1.7 2.98 ±1.4 10.3 ±1.3 2.9 ±0.3 t值 -2.615 1.010 0.975 6.117 -0.187 -0.275 -3.715 P值

表2 HALS组与开腹组手术指标的比较(±s)

表2 HALS组与开腹组手术指标的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)失血量(V/ml)淋巴结清扫数量(n)切口长度(l/cm)术后排气时间(t/d)住院时间(t/d)总费用(万元)HALS 组 155.80 ±17.7 156.75 ±71.1 11.9 ±2.8 5.85 ±1.3 2.93 ±1.3 10.2 ±1.2 2.7 ±0.3开腹组 141.52 ±7.0 375.2 ±59.0 12.1 ±2.0 25.2 ±2.2 4.3 ±1.3 14.6 ±1.5 2.5 ±0.2 t值 3.833 -12.836 -0.343 -45.63 -4.101 -13.048 62.638 P值0.000 0.000 0.733 0.000 0.000 0.000 0.010

3 讨论

相较开腹手术，LAS手术时间虽有所延长，但因术后肠道功能恢复快、住院时间短、术后并发症少、微创美容等优点明显［5］，已得到多数外科医生的认可。但在二维空间操作，缺少视觉与触觉结合，加之学习曲线长、操作复杂等特点限制了其在临床的广泛应用。HALS除具备LAS的一般优点外，允许手在腹腔内辅助操作，大大提高了手眼配合的协调性，可有效控制出血，增加了手术安全性，最大程度地弥补了LAS操作的不足，如同桥梁般将腹腔镜手术与开腹手术结合在一起，使患者最终受益［6-7］。

本研究中，手辅助组手术时间较开腹组长，但较传统腹腔镜组短，这与文献报道［8］基本一致。HALS术中术者通过手可更协调地配合操作，更容易控制术中情况，出血量较开腹手术明显减少，避免了因术野不清导致的副损伤，最大限度地降低了中转开腹率。在淋巴结清扫方面，HALS与LAS、开腹手术效果相同，与 Tjandra等［9］、Pendlimari等［10］的研究报道一致，表明HALS在肿瘤根治方面可取得与LAS、开腹手术相同的临床效果。手术切口长度HALS组较LAS稍长，与文献［11］显示HALS的切口至少不会长于LAS有所不同，原因可能与我们认为Dixon术切口稍长更利于操作，或研究样本量较少有关。

在术后患者恢复方面，本研究中，HALS组肠道功能恢复时间较开腹手术具有明显优势，与LAS组相比差异无统计学意义，这与单中心关于HALS与开腹手术相比的前瞻性随机对照研究［12］结论一致。Aalbers等［3］的系统综述表明，HALS组患者住院时间较开腹手术组平均缩短2～4 d，本研究结果也再次证实了此点。Ozturk等［13］的大样本临床试验显示，LAS与HALS手术总费用相似。本研究中，手术费用由高至低依次为LAS组、HALS组、开腹组。因微创手术必须借助一定的器械施术，因此手术费用略高，但其创伤小、康复快、住院时间短等优势也在一定程度上减轻了患者因住院时间长所产生的额外经济负担。与LAS相比，HALS既节省了部分手术费用，同时又可获得开腹手术不可企及的微创效果，患者及家属还是可以接受的。

不可否认的是，LAS技术要求高、操作复杂、学习曲线长，加之腹腔镜在二维空间操作，缺乏立体感，缺失了手的触觉，这些给腹腔镜手术初学者带来一定困难。HALS在一定程度上弥补了上述不足，手的进入恢复了术者的触觉，同开腹手术一样，术中将视觉与触觉相结合，纠正了二维平面只能靠视觉操作带来的偏差，镜下术野显露，组织的牵拉、分离、解剖，淋巴结的清扫及控制出血等操作更加便捷，大大减轻了术者的心理压力，增加了手术安全性，降低了手术复杂性，同时缩短了手术学习曲线。Spector等［8］与 Kayano等［14］研究提示，HALS与 LAS的学习曲线分别为8～12例、约50例。这表明HALS可被具有丰富开腹手术经验的医师迅速掌握并应用于临床中。而且不论初次开展腹腔镜技术的医师抑或经验丰富的腹腔镜医师，均可将此技术作为开展复杂腹腔镜手术的过渡［15］。HALS术中，术者的左手在腹腔内可随时控制出血，缓解了术者的心理压力，利于手术的顺利进行。但在操作过程中因手占据了一定的空间，因此操作空间较全腹腔镜手术变小。我们体会，利用“指间”技术可很好地进行操作，也就是术者左手显露手术区时手指是弯屈的，形成一个拱形隆起，超声刀等手术器械可由手指间的空隙进入操作区，提高了手术效率。

HALS已成为结直肠疾病微创手术领域的有益补充与过渡，它拓宽了微创外科领域在结直肠疾病中的应用，显示了更广阔的应用前景。我们有理由相信，在微创外科发展的大趋势下，HALS势必引发越来越多外科医生的关注，并成为微创手术初学者的必修课。

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