改良胸骨前入路在腔镜甲状腺手术中的应用体会

张 森，刘 亮，邓文胜

(山东省警官总医院，山东 济南，250002)

胸乳入路腔镜甲状腺手术因美容效果佳［1］深受患者欢迎，但此术式切口位置与病变区相距较远，手术入路较长，分离时间长，操作具有一定难度。自2010年11月我们为28例患者行胸乳入路腔镜甲状腺手术，其中14例采用改良胸骨前入路，手术入路的建立效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例患者中女 25例，男3例，24～41岁;平均(31.5±9.7)岁;均为单侧。23例为结节性甲状腺肿，其中15例多发，8例单发，包块直径0.8～3.5 cm，均行单侧次全切除术;4例为单发甲状腺腺瘤，直径0.8～2.7 cm，行单侧次全切除术;1例为微小乳头状癌，直径0.6 cm，行单侧腺叶切除+同侧中央组淋巴结清扫术。根据入路方式随机分为传统组(n=14)与改良组(n=14)，传统组采用经胸乳入路，改良组采用改良胸骨前入路。两组患者性别、年龄、病程、临床表现、实验室检查结果等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 传统组 主操作孔选择在右乳沟旁，分别于两侧乳晕处做两个操作孔。具体为:右乳沟内侧做12 mm切口，皮下间隙内注射肾上腺素盐水，沿胸大肌筋膜浅层钝性分离，穿刺10 mm Trocar，缝线固定。注入CO2气体，置入腔镜，分别于两侧乳晕做5 mm切口，直视下建立2个操作孔，插入相应器械。继续游离皮瓣，至颈阔肌平面下甲状腺区域，建立手术空间。见图1。

1.2.2 改良组 将切口上移，主操作孔位于胸骨角处，两个操作孔位于胸骨角水平的两侧锁骨中线处，具体为:胸骨角处做1.2 cm切口作为主操作孔，皮下间隙内注射肾上腺素盐水，分离皮下组织至深筋膜浅层，于此切口上方至胸骨上窝间区域用无损伤穿刺棒游离皮下组织，建立置管通道及部分空间后，荷包缝合此切口，穿刺10 mm Trocar，收紧荷包，注入CO2，压力维持在6 mmHg。分别于胸骨角水平两侧锁骨中线处做0.5 cm弧形小切口，穿刺5 mm Trocar，作为操作孔，经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向分别置入Trocar。直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，于胸骨上窝处完成3处通道的汇合。沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。颈部触摸确定甲状腺位置后，切开舌骨下肌群及颈白线。纵行切开甲状腺外层被膜，即可游离甲状腺。见图2。

图1 传统组手术路径

图2 改良组手术路径

1.3 观察指标 观察两组手术游离时间、出血量、疼痛评分、切口引流量、住院时间等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，行t检验与χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良组中1例快速病理提示乳头状癌，遂中转开放手术;传统组中1例于穿刺过程中出血120 ml，中转开放手术;余者均顺利完成腔镜手术。改良组手术入路平均用时、出血量、术后疼痛不适感、切口引流量显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。改良组术后1例胸骨上窝处皮肤出现瘀斑，传统组发生2例，予以活血化瘀对症治疗，2周后恢复;传统组1例出现胸前皮肤麻木感，未特殊治疗，1周后症状缓解，改良组无一例出现胸前皮肤麻木感;余患者均顺利康复，颈部无明显手术瘢痕。改良胸骨前入路并发症少于传统组。

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

表1 两组患者手术指标的比较(±s)

组别 手术游离时间(t/min)出血量(V/ml)疼痛评分(VAS疼痛评分标准)切口引流量(V/ml)住院时间(t/d)改良组 20.00 ±2.71 9.30 ±3.73 2.95 ±0.60 30.00 ±2.36 6.0 ±3.0传统组 31.50 ±4.70 25.50 ±6.86 3.40 ±0.68 36.50 ±4.55 7.0 ±2.0 t值 -9.482 -9.306 -2.210 -9.665 -9.896 P值0.000 0.000 0.033 0.000 0.000

3 讨论

胸乳入路的切口位置一般选择在双乳头连线之间，与甲状腺相距较远，手术入路较长(平均约25 cm)，增加了手术并发症(脂肪液化、皮肤淤斑等)，分离操作时间长(平均耗时30～40 min)。少数病例可因操作时间较长导致CO2吸收增加，发生相关并发症，如高碳酸血症、酸中毒、皮下气肿、麻醉时间延长等。改良胸骨前入路方式因路径更短(平均15 cm)，使用时间更少(平均20 min)，游离过程中出血少，患者术后不适感减轻，并发症更少。虽然胸部切口上移，但考虑到亚洲人穿衣较含蓄，穿着暴露衣服的机会较少，从而不会影响此术式的美容效果。

我们体会，分离皮下隧道时，必须掌握正确的解剖平面，过深或过浅均会影响手术的成功，腔镜分离皮瓣平面较开放手术深，需打开颈深筋膜浅层，颈前静脉在“天花板”上，此间隙血管少，引起皮瓣感觉异常较少。如分离层次过浅，可损伤皮下脂肪层，导致脂肪液化、皮肤淤斑等;层次过深，容易导致组织出血，使解剖层次不清。术中可使用肾上腺素盐水，以收缩血管，减少分离时对血管的损伤，从而减少出血。组织间隙内注射生理盐水后变得较疏松，分离时更轻松［2-3］。分离皮下组织时，尽量使用电刀，而不使用超声刀，因为超声刀产生的水蒸汽不易排出，影响视野，延长了手术时间。如遇活动性出血，电凝效果欠佳时，再考虑使用超声刀止血。但切开颈白线时应尽量使用超声刀，以减少出血［4］。分离舌骨下肌群，甲状腺外科被膜应逐层切开，注意勿切破甲状腺固有被膜进入甲状腺实质内［5］。

总之，改良胸骨前入路优于胸乳入路，可减少游离出血及游离中的副损伤，缩短手术时间，减少手术并发症，且不影响美容效果;手术安全有效，值得推广应用。

［1］胡三元，李波.腹腔镜甲状腺瘤切除术［J］.临床外科杂志，2003，11(1):45-46.

［2］肖丽玲，王存川，陈鋆，等.皮下间隙分离法在150例腔镜甲状腺切除术中的应用［J］.暨南大学学报(自然科学与医学版)，2003，24(4):72-73.

［3］陈凤坤，李锋，张福维，等.经胸壁入路微型腹腔镜甲状腺切除术并发症防治体会［J］.中国内镜杂志，2006，12(11):1163-1165.

［4］高友兵，刘勇，汪波，等，腔镜下甲状腺手术方法的技术探讨［J］.中国现代手术学杂志，2011，15(5):328-329.

［5］徐德龙，许家鹏，刘宁青，等.腔镜下甲状腺切除术10例报道［J］.中国微创外科杂志，2005，5(4):328-329.