中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素2腔内灌注在晚期肺癌并恶性胸腔积液中的应用

何文杰，江 波，李 佳

（昆明医科大学第三附属医院／云南省肿瘤医院干部医疗科，昆明 650118）

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤发生胸膜转移或胸膜原发肿瘤所致的常见并发症［1-2］。大量胸腔积液可导致胸闷、气促甚至死亡［3］。控制胸腔积液有助于延长生存期及改善生活质量，而彻底排净胸腔积液是控制恶性胸腔积液的关键因素之一，但常规胸腔穿刺很难将胸腔积液排净。本科2006年9月至2011年10月采用中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液40例，并与常规胸膜腔穿刺联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液40例进行比较，取得较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例患者均为晚期肺癌并恶性胸腔积液，有明确病理或脱落细胞学诊断，均经影像学检查为中等以上积液，预计生存时间大于3个月，随机分为闭式引流组和穿刺组。闭式引流组40例，男22例，女18例，中位年龄57岁；Karnofsky评分大于60分的27例，小于60分的13例；腺癌24例，鳞癌11例，小细胞癌5例。穿刺组40例，男21例，女19例，中位年龄55岁；Karnofsky评分大于60分的29例，小于60分的11例；腺癌20例，鳞癌13例，小细胞癌7例。

1.2 材料 ARROW（美国）公司生产的12号中心静脉导管装置，导管长度20cm，3M导管敷料，引流袋及胸腔穿刺常规物品。

1.3 方法 穿刺组：患者取坐位，于B超定位点无菌消毒，局麻下穿刺，尽可能抽净胸腔积液，然后，将白细胞介素-2 200万u稀释至40mL注入胸腔，每日1次，最多3次，3次不能控制判为无效。闭式引流组：用常规穿刺方法将导管针送入胸腔内，见胸腔积液后，将导丝经导管针引入胸腔，将导管引入约15cm，退出导丝，导管与输液器连接并接无菌的负压引流袋，先放出胸腔积液不超过1 000mL后闭管。次日放尽所有胸腔积液并注入白细胞介素-2 200万u，稀释至40mL注入胸腔，部分胸腔积液不减少的病例每周重复注药引流，最多3次，3次不能控制判为无效。

1.4 胸腔积液的控制率评定标准 依据胸片和B超等影像学诊断及世界卫生组织的标准评定。完全缓解（CR）：胸腔积液消失并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液减少50%以上，并维持4周；稳定（SD）：胸腔积液减少，无增加趋势；病变进展（PD）：胸腔积液无减少或有增加；总有效率判定：CR＋PR［4］。

1.5 生活质量评定 按Karnofsky评分标准在治疗前、后4周评定。治疗后4周较治疗前增加20分者为显著改善，增加10分者为改善，无增加者为稳定，减少10分者为下降，有效率为显著改善加改善。

1.6 统计学处理 数据资料使用SPSS11.0软件进行统计学分析，采用χ2检验和百分比进行对比分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸腔积液疗效判定 闭式引流组的疗效明显高于穿刺组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前、后胸腔积液疗效评价表［n（%）］

2.2 生活质量变化 闭式引流组生活质量改善明显优于穿刺组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、后生活质量改善情况［n（%）］

3 讨 论

恶性肿瘤是胸腔积液产生最常见的原因之一，而肺癌是最常见的肿瘤类型，占35%［5］。其中，15%的肺癌患者就诊时已出现胸腔积液，随着病情进展，至少50%的患者发生胸腔积液［5］。肺癌患者出现胸腔积液，预示病程已进入晚期，失去手术治疗的机会，预后差，中位生存期一般不到3个月［6］。而有效控制胸腔积液将有助于延长生存期及改善生活质量。恶性胸腔积液的治疗除根据原发疾病进行全身治疗（如化疗）外，局部抽水注药是另一个非常重要的方面，局部治疗可迅速缓解压迫症状，提高局部药物浓度，延长药物在局部的作用时间及减轻药物的全身反应。胸腔积液的彻底引流有利于胸膜与注入胸腔药物有最大的接触面积，有利于脏层和壁层胸膜逐渐靠近，在药物的影响下发生免疫反应，从而闭合胸腔［7］。

传统的反复穿刺抽取胸腔积液注入药物不可能抽尽全部胸腔积液，胸腔内残留较多，降低了胸腔内药物浓度，不利于肺组织扩张及胸膜之间均匀粘连，注入药物后粘连不彻底，最终会形成粘连包裹性胸腔积液，肺功能恢复不佳，影响疗效；同时，如果反复行单纯穿刺抽液，易并发气胸、血胸、继发感染、局部种植、胸膜反应等不良反应。而中心静脉导管多用于做中心静脉内置管，组织相容性及柔韧性好，不易折、受压、阻塞，用于胸腔内置管不会损伤肺组织。无论胸腔积液多少引流一次性完成，胸腔残留液很少，有利于降低胸腔内胶体渗透压，减少胸腔积液形成的驱液压力，提高胸腔内药物浓度，也有利于肺组织复张和胸膜均匀粘连，为胸腔积液的最终控制创造了条件［8］。并且具有操作简单、胸壁创伤小、携带方便、保留时间长等优点，避免了反复多次胸腔穿刺给患者带来的痛苦。

白细胞介素-2是由活化的T淋巴细胞产生的具有调节免疫功能和抗肿瘤作用的重要细胞因子，通过增强LAK、NK和ITL等的活性，促进其他细胞因子的表达，调节机体免疫功能，发挥抗肿瘤免疫效应［9］；同时白细胞介素-2注入胸膜腔还可产生非特异性炎症，使胸膜增厚粘连，减少积液渗出［10］。白细胞介素-2胸膜腔给药后，其在胸膜腔内的浓度比血中浓度高10～100倍，从而能够有效地直接解除肿瘤局部的免疫状态，增强循环中肿瘤抗原对机体免疫应答的激活作用，促进局部抗肿瘤效应细胞的增殖和杀伤活性，使肿瘤局部的抗免疫状态增强［11-12］。

有鉴于此，本科自2006年起采用中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液，并与常规胸膜腔穿刺联合白细胞介素-2腔内灌注进行比较。闭式引流组胸腔积液控制有效率82.5%，穿刺组胸腔积液控制有效率55%，说明中心静脉导管胸腔闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液的胸腔积液控制疗效明显优于常规胸膜腔穿刺联合白细胞介素-2腔内灌注在生活质量改善方面（χ2=7.984，P=0.046）；闭式引流组有效率77.5%，穿刺组42.5%，亦说明中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗恶性胸腔积液对晚期肺癌患者生活质量的改善明显优于常规胸膜腔穿刺联合白细胞介素-2腔内灌注（χ2=10.206，P=0.014）。

作者认为，中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液具有以下优点：（1）引流为持续性，胸腔压力缓慢变化，能有效降低肺水肿及其他心血管方面的并发症；（2）可避免反复穿刺损伤肺组织，降低气胸的发生率；（3）可长时间保留，可在需要时反复引流胸腔积液及腔内灌药；（4）导管柔软光滑，舒适方便，不影响患者正常生活。

综上所述，中心静脉导管闭式引流联合白细胞介素-2腔内灌注治疗晚期肺癌并恶性胸腔积液安全简便，不良反应轻微，创伤小，有效率高，且可以明显改善生活质量，值得临床推广应用。

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