间接胆红素在血浆置换联合山莨菪碱治疗血栓性血小板减少性紫癜中的变化观察

刘庆荣，王 欢，杨春华，刘洪涛，高彩凤，刘艳春，李 伟，史 研，陈 曦

（河北医科大学附属唐山市工人医院 血液科，河北 唐山063000）

血栓性血小板减少性紫癜，是较少见的血液病，病程进展迅猛，误诊率、疾病的病死率高，发病的机理复杂。主要临床表现为微血管性溶血性贫血，常伴有发热、血小板减少以及中枢神经系统症状、肾脏损害。微循环广泛透明血栓形成为其典型病理改变为，从而导致相应组织、器官功能障碍［1］。溶血性贫血是其主要症状之一，而间接胆红素（I－Bil）的变化最能反映溶血性贫血的控制情况，从而反映出TTP的干预效果，我院自1998年5月—2012年2月，采用山莨菪碱加血浆置换（PE），干预TTP。为了解山莨菪碱联合PE干预TTP的疗效，我们在干预TTP过程动态检测I－Bil数值变化，疗效理想，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为我院血液科、产科、妇科、感染科、烧伤科、重症监护科、肾脏科、创伤外科住院病人。共82例，符合血栓性血小板减少性紫癜诊断标准［2］，82例病人随机分为两组。联合干预组41例，其中男16例，女25例，年龄21－75岁，平均年龄（47.01±10.42）岁；对照组41例，其中男18例，女23例，年龄22－74岁，平均年龄 （47.25±10.29）岁。两组病人年龄、性别比较，差异无统计学意义，有可比性。干预前及干预后2d、5d、12d，检查两组病人的临床疗效、间接胆红素数值变化。

1.2 疗效标准 参照血栓性血小板减少性紫癜诊断标准［2］。总有效率：治愈率＋有效率。

1.3 治疗方法 病例确诊后即行PE干预。采用美国COBE Spectra血细胞分离机，以ACD－A抗凝剂，置换液选用新鲜冰冻血浆。联合干预组采用山莨菪碱25mg/m2静点，1次/d，持续2－2.5h，连续使用21d，并以PE治疗，血浆40ml/kg/次。第1周1次/d、第2周1次/2d、第3周总共两次。对照组只用PE，方法同联合干预组。

1.4 统计学方法 用Excel 2003建立数据库，所有资料均以SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料对比用t检验、等级资料对比用秩和检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 联合干预组共41例，其中治愈27例，12例有效，1例病人因抽搐、深昏迷，出院，1例治疗过程中死于脑出血，总有效率为95.13%。对照组共41例，其中治愈20例，10例有效，有3例病人治疗过程中，出现反复癫痫大发作，死于呼吸、循环衰竭，2例肾损害进行性加重，后因家属经济困难，放弃治疗，3例因双肺合并霉菌性肺炎，导致心脏衰竭而死亡，3例因治疗效果欠佳，血小板进行性下降，并发脑出血而死亡，总有效率73.17%。两组的总有效率有显著性差异，具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预前的间接胆红素数对比P＞0.05，差异无显著性，无统计学意义。在干预过程中第2d、5 d、12d，两组间接胆红素数值变化比较P＜0.05，差异有显著性；干预的第21d，两组间接胆红素数值变化比较P＞0.05，差异无显著性。见表2。

表1 干预组与对照组临床疗效比较

表2 干预组与对照组间接胆红素变化比较（n＝41，±s）

表2 干预组与对照组间接胆红素变化比较（n＝41，±s）

注：t检验，＊与对照组比较P＜0.05

21d联合干预组 23.09±16.24 51.13±15.41＊ 85.47±22.16＊ 110.35±30.46＊组别 干预前 干预后第2d 干预后第5d 干预后第12d 干预后第0.340 0.009 0.002 0.003 0.362 158.53±55.54对照组 26.48±15.76 41.33±17.52 71.18±19.10 92.52±20.49 148.06±47.53 T 值 0.959 2.689 3.128 3.110 0.917 P值

3 讨论

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的病因到目前为止尚未完全阐明。1982年，有学者发现在TTP患者血浆中存在一种超大分子质量vWF多聚体（UL－vWF），可引起血小板聚集，导致微血栓形成和血管内溶血，而UL－vWF能够持续存在。有人推测一种能够降解或减少vWF分子的蛋白酶［3］在患者血浆中缺乏，直到1996年Furlan等［4］找到了金属蛋白酶 AD－AMTS13（vWF－CP），它是一种水解血管性血友病因子（vWF）的分子，从而基本上阐明了TTP的病因、发病机理。由于血管内皮的损伤，刺激异常UL－vWF的释放，而这种物质与血小板糖蛋白GPⅠb受体结合，激活GPⅡb/Ⅲa，从而导致血小板聚集和粘附，这是诱发TTP发病始动要素。vWF－CP存在于正常人血浆中，内皮细胞释放的UL－vWF可被可裂解，当vWF－CP的活性下降或者消失，导致过多的UL－vWF不能裂解，可引起血小板在微循环中聚集，微血栓形成，当红细胞经过时发生破裂，从而导致微血管病性溶血，这是TTP的致病原因。

PE是TTP治疗中的关键，因其不仅可在置换血浆过程中输入所缺乏的蛋白酶vWF－CP，还能去除自身血浆中的vWF－CP抗体［5］。未经及时治疗的TTP患者病死率高达95%以上，采用血浆置换治疗后，病死率降低到8%－30%［6］。辅助治疗还包括抗血小板药物、肾上腺皮质激素、丙种球蛋白及免疫抑制剂等，上述辅助治疗缺乏理论依据，是经验型免疫治疗为主，因为TTP的发病机制为非免疫因素，而是AD－AMTS13缺乏导致。为此，我们引进了山莨菪碱，山莨菪碱为M胆碱能受体阻断剂，其药理作用为保护血管内皮细胞并减轻再灌注后脂质过氧化的损害，从而抑制血小板的聚集。能有效地减轻5－HT、TXA2导致的血管痉挛和收缩［7］，促使血流加速，改善微循环和防止微血栓的形成，从而减轻了微血管病性溶血。

我们选择I－Bil监测指标观察TTP的治疗效果，因为TTP的5大主要症状中，最为重要的是微血管病性溶血以及血小板减少。TTP引起的溶血为血管内溶血，红细胞破裂后变成血清游离胆红素增高，即I－Bil，在典型溶血性贫血时＞85%的血清胆红素属间接型，故I－Bil是反映急性溶血的最直观的指标。我们通过观察山莨菪碱联合PE干预TTP后，患者第2、5、12d的I－Bil数据，发现比单用PE治疗的I－Bil下降速度更快，P＜0.05，因此，我们得出结论：山莨菪碱有明显减少TTP患者微血管病性溶血的作用，并能加快TTP患者的病情恢复，明显提高疗效P＜0.05。在加用山莨菪碱干预过程中，瞻语、烦躁、兴奋、惊厥、心绞痛以及尿潴留等副作用均未出现。

［1］Sadler JE.Von Willebrandfactor，Adamts 13，and thrombotic Thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2008，112（1）：11.

［2］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学技术出版社，1998：285－289.

［3］Moake JL，Rudy CK，Troll JH，et al.Unusually large plasmafactorⅧ：vonWillebrand factormultimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.N Engl J Med，1982，307：1432.

［4］Furlan M，Robles R，LA Mie B，et al.Partia l purification andcharacterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by invivo proteolysis［J］.Blood，1996，87（10）：4223.

［5］Murrin RJ，Murray JA.Thrombocytopenic purpura：aetiology，pathophysiology andtreatment［J］.Blood Rev，2006，20：51.

［6］郑昌成，吴竞生.血栓性血小板减少性紫癜的诊治现状与进展［J］.中华血液学杂志，2011，32（9）：645.

［7］汪明性.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.61－64.