667例甲状腺癌的临床病理分析及治疗

姚 瑶， 张 园， 夏 雷

甲状腺癌是头颈部常见肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的第一位，近年来甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势［1］。本研究对江苏省肿瘤医院2006年1月至2012年4月收治的667例甲状腺癌患者临床及病理资料进行回顾性分析，旨在发现其临床病理和治疗特点，为规范化治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组甲状腺癌患者667例均经手术治疗并病理确诊。其中经我院初诊497例(74%)，外院手术后至我院二次手术治疗65例(10%)，外院术后复发转移至我院治疗105例(16%)。男196例，女471例，年龄6～80岁。患者的病理分期参照AJCC TNM第7版肿瘤分期标准:Ⅰ期230例(46%)，Ⅱ期123例(25%)，Ⅲ期96例(19%)，Ⅳ期48例(10%)。

1.2 治疗方式 本组患者均采用手术治疗，对有远处转移者行术后放射性131I治疗。所有患者术后均予以左旋甲状腺素口服治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。两样本均数比较采用t检验或方差分析，率的比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法检验，以P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 发病年龄及性别 所有667例甲状腺癌患者的平均发病年龄为(45±15)岁。其中男性的平均发病年龄为(47±16)岁，女性的平均发病年龄为(45±14)岁，差异无统计学意义(P＞0.05)。男女比例为1∶2.4，女性发病率明显高于男性(P＜0.05)。患者发病年龄见表1。各年龄段构成比不同(P＜0.05)，差异有统计学意义。其中40～49岁和50～59岁为甲状腺癌高发年龄段。

表1 667例甲状腺癌患者发病年龄

2.2 病理类型 667例甲状腺癌中病理类型分布见表2，其中分化型甲状腺癌(DTC)共 614例(92%);微小癌89例(13%)。乳头状癌中可明确分化程度的有565例，其中以Ⅰ、Ⅱ级居多，共423例，占75%，Ⅲ级占25%。病理切片显示甲状腺癌侵犯神经18例，侵犯血管7例，侵犯肌肉23例，侵犯食管5例，侵犯气管16例，侵犯喉2例。微小癌中合并淋巴细胞甲状腺炎12例(13%)，腺瘤性甲状腺肿 15例(17%)，结节性甲状腺肿 17例(19%)。初诊患者中肿瘤位于左侧203例(41%)，右侧194例(39%)，峡部35例(7%)，双侧肿瘤65例(13%)。中央区及侧颈淋巴结阴性114例(23%)，中央区淋巴结阳性75例(15%)，中央区及侧颈淋巴结阳性162例(33%)，中央区淋巴结阴性侧颈淋巴结阳性27例(5%)，单侧肿瘤双颈转移28例(6%)。总的中央区淋巴结转移率为48%，侧颈淋巴结转移率为38%。微小癌中中央区淋巴结转移27例(30%)，侧颈淋巴结转移13例(15%)。甲状腺腺外侵犯的病例中，中央区淋巴结有转移53例(75%)，中央区及侧颈淋巴结同时存在转移42例(59%)。在单侧肿瘤双颈淋巴结转移的28例病例中，滤泡癌2例，髓样癌5例，其余为乳头状癌。在髓样癌病例中，16例(55%)出现中央区及侧颈淋巴结转移。

表2 667例甲状腺癌患者病理类型

2.3 治疗方式 本组行单侧腺叶、峡部切除86例;单侧腺叶、峡部、对侧腺叶次全切67例;单侧腺叶、峡部加预防性中央区淋巴清除术150例;单侧腺叶、峡部、对侧腺叶次全切加同侧中央区及侧颈淋巴清除术69例;全/近全甲状腺切除术63例;全/近全甲状腺切除术加预防性中央区淋巴清除术98例;全/近全甲状腺切除术加同侧中央区及侧颈淋巴清除术75例;颈淋巴结清扫术50例;局部姑息性切除术9例。微小癌中行颈淋巴清扫术55例(62%)。对有远处转移的患者行术后放射性碘治疗，共30例。另有4例鳞癌或乳头状癌伴鳞癌患者接受放化疗。

3 讨论

甲状腺癌是最常见的头颈部肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势。甲状腺癌中大部分为分化型甲状腺癌，而髓样癌、未分化癌及转移癌等较为少见［2］。本组病例显示乳头状癌是甲状腺癌的主要病理类型，女性发病率明显高于男性，男女平均发病年龄无明显差异。从不同年龄段的构成比来看，40～59岁是甲状腺癌的高发年龄段。

目前甲状腺癌的治疗模式是以手术为主，辅以激素、同位素等的综合治疗，并结合患者临床特征进行个体化治疗。美国甲状腺协会(ATA)指南建议＞1 cm的甲状腺癌首次治疗应该是近全或全甲状腺切除术。对于年龄＞45岁的患者即使肿瘤＜1 cm也应行近全甲/全甲切除术［3］。2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议在分化型甲状腺癌(DTC)手术中，可选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶加峡部切除术。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，可行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。我们的做法是对于单侧肿瘤者行单侧腺叶及峡部切除加或不加中央区淋巴清扫术，本组病例中，397例单侧肿瘤有236例行此种手术，术后患者无局部复发。对于累及峡部者行单侧腺叶、峡部、对侧腺叶次全切加同侧或双侧中央区淋巴清扫术，依据术前影像学检查结果加或不加侧颈淋巴清除术。对于双侧肿瘤者行全或近全甲状腺切除术及双侧中央区淋巴清扫术，依据术前影像学检查结果加或不加侧颈淋巴清扫术。

ATA指南建议对cN0乳头状癌患者行预防性中心区淋巴清扫术，对cN1患者行治疗性颈淋巴清扫术。对临床有中央区或侧颈淋巴结受累的患者应行中央区和侧颈清淋巴扫术。国内指南建议对临床颈部非中央区淋巴结转移(cN1b)的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术;建议对部分临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)患者行择区性颈部淋巴结清扫术。本组病例的病理检查结果显示甲状腺癌最常出现中央区淋巴结转移(48%)，其次是侧颈淋巴结转移(38%)，同时单侧的甲状腺癌可能出现双侧颈淋巴结转移(6%)，对于中央区淋巴结阴性的甲状腺癌可能已经出现侧颈淋巴结转移(5%)。因此我们建议对甲状腺乳头状癌行预防性中央区淋巴清扫术，此可以对淋巴结进行准确分期，在低危患者中发现更具侵袭性的患者，指导其后续治疗和随访。鉴于有甲状腺腺外侵犯的病例中，中央区淋巴结有转移占75%，中央区及侧颈淋巴结同时存在转移占59%。因此，对于N0或N1a期患者的预防性侧颈淋巴清扫术，我们建议在大于2个高危因素(男性、＞55岁、T＞3cm、腺体外侵犯)的情况下实施。

对于滤泡状癌，我们建议在术前怀疑或术中发现有淋巴结转移时再进行淋巴清扫术。在本组病例中，有2例滤泡癌出现单侧肿瘤双颈淋巴结转移，因此术中应探查对侧淋巴结，怀疑有转移者应予以对侧颈淋巴清扫。

在髓样癌病例中，16例(55%)出现中央区及侧颈淋巴结转移，5例出现单侧肿瘤双颈淋巴结转移，本组病例提示分化差的肿瘤双颈淋巴结转移几率较高，建议术前充分评估术中行全甲状腺切除及双侧预防性中央区及侧颈淋巴清扫术，以防遗漏造成预后不良。

微小癌往往在发现大的良性结节手术时病理或临床发现，随着超声弹性成像的应用，微小癌的检出率有所提高。对于其的治疗是采取密切观察的保守治疗还是手术治疗目前仍有争议。对于保守观察的患者，必需定期行超声检查密切随访。ATA指南建议对于低危、孤立、甲状腺包膜内、没有头颈部放疗史、没有影像或临床证据证实中央区淋巴结受累的微小癌行单独腺叶切除术。对于术前发现的微小癌行全甲切除术。ETA指南建议行近全甲状腺切除术，多灶患者行全甲状腺切除术。对于T1期肿瘤不建议行预防性中央区淋巴清扫术。国内对于微小癌的治疗尚无统一的治疗方案。本组病例显示，微小癌中常合并淋巴细胞甲状腺炎(13%)，腺瘤性甲状腺肿(17%)，结节性甲状腺肿(19%)。提示在这三种疾病患者中，遇有病史长或肿瘤大的情况，病理检查应多点取材或连续切片，以防诊断遗漏。有研究显示微小癌中央区淋巴清扫术后有13%～64%的患者发现颈淋巴结转移阳性［4］。本组病例显示微小癌区域淋巴结转移率较高(30%)，我们建议在行腺叶切除的基础上探查中央区淋巴结，实施预防性中央区淋巴清扫术，可以明确分期以及避免二次手术带来更多的并发症。

［1］ 吴文澜，王玥.分化型甲状腺癌侵犯喉返神经的外科处理［J］.中国肿瘤外科杂志，2011，3(4):211-213.

［2］ Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Preoperative ultrasonographic examination for lymph node metastasis:usefulness when designing lymph node dissection for papillary microcarcinoma of the thyroid［J］.World J Surg，2004，28(5):498-501.

［3］ Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19(11):1167-1214.

［4］ Hay ID，Hutchinson ME，Gonzalez-Losada T，et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］.Surgery，2008，144(6):980-987.