100例2型糖尿病伴高血压临床治疗分析

罗劲涛

随着人们生活节奏的加快、饮食结构的变化，2型糖尿病以及高血压患者的发病率有逐年上升的趋势，研究发现，2型糖尿病和高血压存在着密切的联系，糖尿病病人的高血压发生率明显高于正常人，约20%～40%的糖尿病患者伴有高血压病，该类患者心、脑、肾血管事件危险系数较大，严重威胁着病人的预后[1]。两种病变同时存在明显增加了患者病情进展的危险，是冠心病导致死亡的主要原因[2]。选取我院心脏内科收治的100例2型糖尿病伴高血压患者为研究对象，观察治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州钢铁企业集团医院心脏内科收治的100例2型糖尿病伴高血压患者为研究对象，平均年龄(51.7±2.8)岁，其中，高血压Ⅱ级者49例，Ⅲ级者51例。高血糖平均病程3.1年，其中一直口服降糖药物患者78例，使用胰岛素肌注患者22例。合并症：伴有中风者32例，伴有冠心病者45例，伴随肾脏功能不全者16例，伴有高脂血症者61例，伴有心肌肥大者71例。

1.2 治疗方法 依据患者具体情况选择口服格列美脲1mg，qd或二甲双胍0.25g，bid，也可联合使用，并根据疗效调整剂量，胰岛素肌注量亦按照连续三餐血糖测量值及时调整。依据患者高血压情况酌情选择卡托普利25mg，bid或氢氯噻嗪25mg，qd或非洛地平5mg，qd，也可联合使用，每日上午7点记录血压情况，依据测量数据及时调整药物剂量。有高血脂的患者口服阿托伐他丁10mg，qd，并每周检测血脂情况。所有患者治疗2个月后评估治疗效果，并随访半年。

1.3 治疗效果评估标准[3]，详见表1。

表1 疗效评估标准

2 结果

本研究中100例2型糖尿病伴高血压患者中，治疗效果理想者65例，效果一般者22例，效果较差者13例，总有效率为87%。

3 讨论

糖尿病患者高血压发病率是非糖尿病患者的两倍左右。患病率增加可能与胰岛素抵抗及其后遗症有关。高血压是大、小血管疾病的主要危险因素，其加速动脉粥样硬化和糖尿病肾病及视网膜病变的进展[3]。治疗糖尿病患者中的高血压对减缓糖尿病大血管疾病和显性肾病的进展是有益的[4]。β-受体阻断剂、利尿剂等抗高血压药，特别是ACE抑制剂类药物，是否会阻止从初期肾病的进展目前还有争论。目前常用的抗高血压药物均可用于糖尿病患者，但因噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂有阻碍糖代谢的副作用，因此，不适合作为2型糖尿病的一线治疗药物。钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂有更好的代谢特征，而后者则降低胰岛素抵抗，更适合于2型糖尿病伴有高血压患者的治疗[5-6]。虽然ACE抑制剂在早期肾病的肾保护作用的临床试验时间较短、病人数量较少但其突出的肾脏保护作用仍然值得肯定。尽管ACE抑制剂和钙离子拮抗剂作为第一线抗高血压药物对糖尿病患者适用，但是这些药物与其他抗高血压药物联合运用于2型糖尿病患者降低发病率和死亡率的证据仍然是缺乏的。高血压、糖尿病和糖尿病的并发症有很强的流行病学之间的联系。临床试验证明，药物治疗的疗效与安慰剂相比在减少并发症和促使血压达到<130/80mmHg的目标方面有积极的效果。在临床上，很多患者需要三个或更多的药物联合应用，以达到建议的目标。选择合适的治疗方案以达到目标血压、不产生严重副作用、同时不显著增加患者的医疗支出是高血压合并糖尿病患者治疗策略选择的核心。

在1型和2型糖尿病伴随无论是轻度或重度高血压患者中，大血管和微血管并发症的发生往往不可避免，因此ACE抑制剂的好处显而易见，ACE抑制剂作为第一线药物在大多数糖尿病伴有高血压患者中的使用是合理的[7]。对于糖尿病（1型和2型）伴有临床肾病患者，ACE抑制剂和ARB被用于第一线治疗以预防肾病的进展。也有证据支持其他利尿药和β-受体阻滞剂为基础的治疗策略。但是与DCCBs和ACE抑制剂相比，ARB类药物、β-受体阻滞剂或利尿剂的有效性仍然值得商榷，在降低冠脉事件、心脏衰竭和减少糖尿病肾病的进展方面，这些药物应作为不能耐受其他一线方案治疗或者需要加用药物才能达到目标血压的治疗方案[8]。根据特定的临床表现（例如α-受体阻滞剂的BPH症状）、其它药物未能控制血压或出现明确的副作用时，也可以使用其他类降压药。同时应在适当的时间间隔准时监测血压、血糖的变化，注意监测肾功能和血钾等敏感指标。以下几点作为糖尿病伴高血压患者是否需接受药物治疗的标准，对临床治疗该类患者有明确的指导作用：（1）糖尿病患者的舒张压应控制在<80mmHg范围内。（2）收缩压130～139mmHg或舒张压80～89mmHg的患者，生活方式/行为疗法的使用时间最多3个月，如果预期降压目标没有实现，也应使用药物。除了生活方式/行为疗法，高血压患者（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）应接受药物治疗。（3）原则上每种降压药物都可以作为治疗高血压的初始药物。然而，一些类药物（血管紧张素转换酶抑制剂，β-受体阻滞剂和利尿剂）已被反复证明能在无并发症的高血压患者治疗过程中显著降低CVD事件的发生率，因此，可以作为初始治疗的首选药物[9]。但如果患者不能耐受ACE抑制剂，也可以应用ARB或者其他类型的降压药物。大量的临床试验表明：①在ACE抑制剂或ARB类药物使用过程中，监测肾功能和血钾水平是必要的。②对于1型糖尿病不论有或无高血压、蛋白尿的患者，ACE抑制剂都能够延缓肾病的进展。③对于2型糖尿病伴有高血压、微量蛋白尿的患者，ACE抑制剂和ARB可以延缓大量蛋白尿的出现时间。④对于2型糖尿病、高血压、蛋白尿（>300mg/d）、肾病或肾功能不全患者，应首先考虑应用ARB。⑤对于55岁以上的患者，无论有无高血压，考虑到其他心血管疾病的危险因素（心血管疾病史，血脂异常，微量白蛋白尿，吸烟），应首选血管紧张素转换酶抑制剂（如果没有禁忌）以减少心血管事件的风险。（5）对于近期发生心肌梗死的患者，β-受体阻滞剂可以降低患者的死亡率。

综上所述，2型糖尿病伴有高血压患者的治疗应在个体化决策的基础上针对患者的临床特点，包括合并症以及患者的耐受性和成本选择出合理的方案。本研究中100例2型糖尿病伴高血压患者，在合理选择治疗方案后取得较为满意的疗效，值得临床借鉴。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2007:252-264.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2004：247.

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