感染下颌骨骨折的内固定手术临床评估

姜军松 杨震 朱佳 韩华 汪庆 崔登伟

感染区下颌骨骨折的治疗方法至今仍就存在一定争议[1]，传统治疗方法首选颌间固定和外固定夹板固定，晚近不少学者主张坚强内固定手术（Rigid internal fixation,RIF）治疗，认为能减少总治疗时间，减少颌间固定的应用，促进解剖学复位。本文旨在回顾性评估下颌骨骨折伴软硬组织感染的内固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000-2008年，解放军98医院和南京军区总医院两家三甲医院共收治了31例下颌骨骨折感染病例，内固定术后随访3～36个月，平均随访（15±3）个月。回顾性分析数据分别从病人的住院病历和门诊病历中收集，主要采集临床情况，放射学及实验室检查结果。

1.2 方法 所有病例均按照下列临床程序执行：

（1）血清C反应蛋白动态监测感染[2]。

（2）首次临床处置时采集伤口分泌物送细菌培养和药物敏感试验。细菌分离、培养、鉴定及药物试验严格按照《全国临床检验操作规程》第三版执行，采用法国BIO-Merieax公司生产的ATB Expession全自动鉴定及药敏分析仪。培养基及药敏纸片由OXOID公司提供，结果判定按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS/CLSI）标准执行。

（3）外科学处置：病人入院12h内采用口外切口建立感染区的引流和清洗通道；拔除骨折区龋齿、牙周炎病灶牙；清除骨髓炎感染坏死骨及低活力骨及炎性肉芽组织，适当保留下颌舌侧骨板以保持下颌骨的连续性，有利于二期下颌骨缺损修复重建；应用瑞士辛瑞思公司AO非动力加压下颌骨锁定钛板，每侧固定两根钛钉，钛钉直径选用1.8mm，距骨折断的初始骨孔钻取在骨折线外2.0mm；所有感染病例术中放置灌洗、负压吸引装置，灌注管和吸引管剪十数个侧孔，术后用大量抗生素等渗盐水进行灌洗，闭式负压引流，术后前3d灌洗量1500～2500mL/d，随着引流液的清晰程度和细菌培养结果，调整灌洗液用量和抗生素。

（4）系统性抗感染治疗：明确感染诊断者应用抗生素4周。根据药敏试验结果调整全身治疗抗生素[3]。

（5）随访：术后常规随访，时间窗口分别为1周、2周、4周和8周；术后1周去除颌间牵引，如临床认为有必要，可放置2～4个牙合导橡皮圈以纠正上颌下颌关系不协调。

2 结果

2.1 将感染病例分为两组 I组为软组织感染病例，II组为骨组织感染，并经组织病理检查证实；I组19例，平均年龄（34±5）岁；II组 12 例，平均年龄（41±6）岁。见表 1。

2.2 培养结果 送检的31例下颌骨骨折感染患者局部分泌物及标本进行常规细菌培养，阳性标本28例，培养出致病菌28株，均属单一细菌感染。其中革兰氏阳性球菌19株（金黄色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，凝固酶阴性葡萄球菌12株），革兰阴性杆菌8株（阴沟肠杆菌3株、大肠埃希菌2株、铜绿假单胞菌2株、鲍氏不动杆菌1株），真菌1株（白色念珠菌1株）。另有约10%的标本未培养出任何微生物。

表1 下颌骨骨折感染手术后并发症(n)

2.3 药敏结果 本组19株革兰阴性球菌的药敏结果中，12株凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁的敏感率为100%，其他药物的敏感率依次为：环丙沙星75%；奈替米星66.7%;庆大霉素58%;头孢西丁50%;复方新诺明、氨苄西林、红霉素的敏感率均在50%以下。4株金黄色葡萄球菌对万古霉素、替拉考宁的敏感率为100%，其他药物依次为：奈替米星75%；头孢西丁75%；环丙沙星50%；庆大霉素50%；复方新诺明、氨苄西林、红霉素的敏感率在50%以下，基本同凝固酶阴性葡萄球菌。

革兰阴性杆菌的药敏结果为；对2株大肠埃希菌敏感率较高的是亚胺培南100%；美罗培南100%；头孢哌酮/舒巴坦100%；哌拉西林/他唑巴坦75%；头孢西丁75%。敏感率较低的是：头孢他啶25%；环丙沙星25%；头孢曲松0%。2株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南敏感外，对其他几种药物均耐药。

2.4 治疗结果 I组治愈100%，II组治愈10例，失败2例，治愈率85%，两组合计治愈率94%。

3 讨论

感染区下颌骨骨折传统治疗方法首选颌间固定，但此方法早期伴有持续胀痛，口腔卫生差、进食困难、功能受限、言语含糊不清等因素导致病人并不十分接受颌间固定。随着颌面外科内固定技术的长足进步，不少学者开始尝试感染区下颌骨治疗的内固定手术治疗，但在临床备受争议。骨科治疗原则中明确建议已经感染的骨折区人工植入物必须去除，否则作为异物会明显影响感染的转归。这些原则可能对口腔颌面部并不适用，颌面部血运异常丰富可以为临床提供骨愈合的自然环境，此外下颌骨骨折感染去除的内固定植入物未必对患者有好处，骨折端的扰动可持续将口腔内的细菌泵入已经感染的区域，导致感染的迁延和加重。因此，口腔颌面骨折的早期固定是清除感染和促进骨整合的关键原则，与普通骨科的理念恰恰相反。多数临床中心及颌面外科专家支持这一特殊原则[4-6]。既往有些研究已涉及下颌骨感染区骨折，但“下颌骨感染区骨折”是一个模糊的概念，既用于骨折部位软组织的感染又用于骨髓炎，而骨髓炎诊断需要骨组织活检阳性培养结果及病理学检查支持，我们对31例感染骨折内固定手术的结果进行了回顾性临床评估。

C反应蛋白连续动态监测下颌骨感染：由于CRP半衰期小于19h，一旦创伤或感染的刺激停止，血CRP浓度急骤下降；因此CRP可作为预示骨折感染的可靠指标，对于某一具体患者CRP的最高浓度可能不同，但其创伤后下降速度大概相似；手术后3d的CRP变化水平可预测感染，这不是绝对水平高但其升高趋势仍可提示感染发生。本方法简单易行，价格低廉，与PET-CT等核素扫描方法相比较，具有突出的优势。

内固定要点：骨髓炎清创应彻底，直至新鲜皮质骨边缘，但尽可能保留舌侧颌骨皮质的连续性，否则远期需要骨移植重建手术；既往文献推荐每处骨折断端两侧需坚强固定3～4根钛钉，我们的经验用2.4mm厚度AO板、1.8mm直径双皮质钉，每侧固定两枚足够，尤其是在术后辅助颌间牵引1周的情况下；如每侧固定3～4根钛钉，势必使手术组织剥离范围增大，组织损伤严重，反而增加感染的机会[3,7]。

治愈标准：无临床症状，白细胞计数及分类正常；咬合稳定；张闭口运动在正常范围；影像学检查显示有骨整合[8]。本组病例中软组织感染伴骨折治愈率100%；伴骨髓炎骨折治愈率85%；全组治愈率94%。31例接受治疗的感染骨折患者中，共2例治疗失败，第1例下颌骨骨折复位手术外院进行，术后并发骨髓炎，细菌培养金黄色葡萄球菌，并伴有2次病理性骨折，转入我院后行标准治疗程序，但感染持续存在；后续进行了高压氧舱治疗，下颌骨截骨、口外辅助固定，稳定后最终施行了骨牵引成骨及下颌骨重建。第2例失败也是外院首次手术，为无牙合下颌骨骨折，伴有严重糖尿病、高血压病，首次手术后骨折断端错位明显，钛板已松脱，伴有明显骨动度；我们行钛板去除、骨清创、单颌外固定，并行6周的抗菌素治疗，5个月时行自体髂骨移植修复下颌骨缺损。

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