病历书写对培养医学生临床综合能力的作用研究

李清初,谷翠芝

(桂林医学院附属医院,广西 桂林 541001)

新修订的临床医学本科教育质量标准中突出了医学生临床综合能力的培养[1]。临床综合能力包括分析解决能力、临床思维及人际交往能力。临床实习是医学生接触临床工作的起点,也是培养学生临床综合能力的重要阶段。在这一阶段如何有效培养学生的临床综合能力,已成为当前医学教育研究的热点。本研究拟对比传统的大病例书写和实时全病程病历书写对实习生临床综合能力的影响,探讨有效的临床教学方法。

一、材料与方法

(一)实验分组。

本校2006级临床医学本科生60人,随机分为两组。A组:30人,每人跟随带教老师常规查房和处理病情,按传统书写两份大病历,不参与日常病程书写;B组:30人,要求每人实时全程书写病历,在老师指导下采集病史,进行临床操作,分析检查结果,提出诊断和鉴别诊断以及治疗方案。新病人病历要求24h内完成,日常病程要求查房后立即完成,所有记录经带教老师修改后正式书写到病历中。

(二)评价内容和方法。

在肾内科实习二周后,对学生统一进行出科考核。考核内容包括:专业知识、采集病史、临床操作、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗、病情分析,每项100分。专业知识采用标准化试卷进行闭卷考试,临床操作采用随机抽考,设计标准化病人考核学生采集病史、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗和病情分析。

(三)统计学处理。

采用SPSS 12.0统计软件包进行统计学处理。均为计量资料,采用One-Way ANOVA分析,所有数据用±s表示,以α=0.05作为检验水准,P<0.05为差异有显著意义。

二、结 果

A组与B组的专业知识考核成绩没有显著性差异,在采集病史、临床操作、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗、病情分析方面,A组的成绩明显低于B组(附表)。

附表 两组学生出科考核成绩比较(n=30,±s)

附表 两组学生出科考核成绩比较(n=30,±s)

注:A组与B组比较,*P<0.05,△P<0.01

组别 专业知识 采集病史 临床操作 实验室检查 诊断与鉴别诊断 药物治疗 对病情分析A 组 83.00±5.89 78.10±6.48* 74.43±6.84* 72.33±5.85* 70.70±6.10* 74.00±4.97* 69.43±6.67△B组 85.20±4.12 85.27±4.16 84.47±3.98 85.47±2.99 86.53±3.04 83.53±3.04 86.87±2.84

三、讨 论

病历是临床医生将与患者有关的病史、症状、体征、辅助检查、诊疗过程的信息客观、真实、准确、及时、完整的记录下来形成医疗文书[2]。病历书写是临床实习的一项重要内容。通过病历书写,实习生可以了解和掌握疾病的演变过程,深刻认识疾病的发生发展规律,学习诊断和治疗疾病的思路。病历和病程记录其实就是临床思维过程的书面化。临床医师依据采集的病史、症状、体征以及各种检查资料,提出疾病诊断、鉴别诊断和治疗措施,根据治疗效果判断疾病发展的趋势,这一系列诊疗思维活动均体现在病历记录中。要书写好一份病历,首先要求采集病史要全面。当实习生被明确要求书写全病程记录时,他们采集病史、进行体格检查时积极主动,带教老师辅以补充、指导,这既培养了学生的沟通技巧,也提高了临床操作和分析判断能力[3]。病程书写有利于培养实习生动态观察病情变化的能力,建立发展的观点,让他们了解到不是所有疾病在起病时就具有典型的症状和体征,而是在疾病的发展过程中,其症状和体征逐渐出现,医生应该密切关注疾病的动态发展,及时修正对疾病的诊断和治疗。在医学实习教学中,让实习学生书写病程,使他们主动参与病人的医疗管理,通过对每个病例的具体分析,然后进行综合,从而使学生建立整体概念,能透过现象看到疾病的本质,这有利于培养同学的分析、综合的临床思维能力。

考虑到病历是具有法律效力的重要文书,特别是新的医疗事故处理条例颁布后,患者或家属可以现场封存病历。在传统的临床带教中,一些医院限制实习生参与正式的病历书写[4],而是让他们选两个典型病例书写两份完整病历作为出科作业。学生在完成这两份病历时,通常主要靠参考老师写的正式病程记录,缺乏采集病史、分析病情的主动性和独立性。本研究结果显示,不参与正式病历病程书写的实习生,在采集病史、临床操作、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗、病情分析方面的成绩明显低于全病程书写的学生。这证实要求实习生全程参与书写正规的病历和病程记录,是培养和提高其临床综合能力的有效教学方法,值得大力提倡。

[1]谢宗豹,吴永平.本科临床医学教育质量保障与基本状态检测[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2010.50-51.

[1]胡晓星,梁金凤.临床实习与病历书写实践[J].中国病案,2010,11(1):18-19.

[3]高朋芬,杨丽霞,陈梅珠.通过病历书写培养眼科实习医师的临床综合能力[J].国际眼科杂志,2010,10(5):923-925.

[4]王占齐,王 斌,余德林.实习医师病历书写的现状与措施[J].解放军医院管理杂志,2009,16(12):1123-1124.