腹腔镜手术全麻诱导前静注地塞米松对血糖及单核细胞功能的影响

王晓霞，黄太满，施明美，冯 江，俞春芳，刘 伟，崔 翔

(马鞍山市十七冶医院 1．麻醉科;2．检验科，安徽 马鞍山 243000)

腹腔镜手术通常选用气管插管全麻，而全麻诱导时通常使用地塞米松等糖皮质激素用于预防支气管痉挛、减少输血输液反应、预防脑水肿和抑制炎症反应，提高围术期的安全性［1］。然而，有资料显示，术中即使给予单次剂量地塞米松也可能引起血糖升高，而高血糖可导致细胞脱水，进一步加重缺血脑组织的损伤［2］。急性高血糖还可以抑制特定的细胞功能如活性氧的产生及单核细胞的吞噬作用［3］。本文探讨在腹腔镜全麻诱导前单剂静注地塞米松对血糖水平以及单核细胞功能的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 择期行腹腔镜手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁。根据研究前计算机产生的随机表随机分入地塞米松组(D组，20例)和生理盐水组(S组，20例)。排除标准:①临床诊断为糖尿病或糖代谢异常患者;②6个月内接受过任何途径的糖皮质激素者;③研究期间应用胰岛素和葡萄糖者;④体质量指数(BMI)＞30 kg/m2的肥胖者;⑤Hb＜110 g/L的贫血者;⑥有消化道溃疡或消化道出血病史者;⑦有全身或重要脏器感染者;⑧重要脏器功能严重受损;⑨哺乳及妊娠妇女;⑩精神或法律上的残疾患者;⑾原发性癫痫或长期服用抗癫痫药者;⑿长期服用镇静药、镇痛药已形成药物依赖者;⒀有地塞米松过敏史者。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法所有患者术前均不使用镇痛药和镇静药。入手术室后，开放外周静脉输液，监测无创血压(NIBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。采用全凭静脉复合麻醉。麻醉诱导前，D组静注地塞米松10 mg;S组给予生理盐水2 ml。麻醉诱导:静注咪达唑仑0．05 mg/kg;靶控输注丙泊酚，初始血浆靶浓度为 5μg/ml，入睡后降为3μg/ml;芬 太 尼 10μg/kg;静 注 维 库 溴 铵0．1 mg/kg。气管插管后实施纯氧机械通气，维持呼气末CO2分压30～35 mmHg。术中调节丙泊酚血浆靶浓度，并间断追加芬太尼，维持平均动脉压波动不大于基础值的10% ～20%，HR 50～100次/min。术中持续输注维库溴铵0．08～0．1 mg/(kg·h)维持肌松。根据尿量和出血量适量输入乳酸林格液、羟乙基淀粉或成分血制品。为消除血液稀释对结果的影响，以麻醉诱导前的HCT测定值为基础值，以Taylor公式校正各指标实测数据:稀释后物质含量的校正值=实测值×麻醉诱导前的HCT/取样时的HCT。

1．2．2 监测指标①用血糖分析仪(GE公司)检测空腹血糖和地塞米松或生理盐水注射后10 min、20 min、30 min、40 min、50 min 和60 min 血糖。②采用流式细胞仪(BD FACSCalibur公司)检测术后第1天CD14/HLA-DR阳性的单核细胞百分率。

1．2．3 标本制备和结果分析取全血标本分别加入测定、同型对照两管(各100μl)，于测定管加入20 μl HLA-DR-PE、20 μl CD14-FITC，同型对照管加入20 μl小鼠 IgG1-PE、20 μl CD14-FITC;混匀后室温避光反应15 min;每管加入2 ml红细胞裂解液作用10 min溶解红细胞，1 000 r/min离心5 min，弃上清;每管加入2 ml PBS，1 000 r/min离心5 min，弃上清。以1 ml鞘液充分混匀后上机分析:用 Cali-BRITE标准微球调节流式细胞仪PMT电压、荧光补偿、灵敏度，收集10 000个细胞/管，以同型对照管CD14-FITC/SSC散点图中CD14细胞群设门，CD14-FITC/小鼠IgG1-PE散点图确定阴性细胞区域，计算测定管Cellquest图中右上象限CD14/HLA-DR阳性细胞百分率(%)。

1．3 统计学处理采用SPSS 17．0统计软件分析。计量数据用均数±标准差(¯x±s)表示，行t检验;P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、身高、体质量、空腹血糖［(5．24±0．75)mmol/L vs．(5．30 ± 0．74)mmol/L］等基本资料均无统计学差异(P＞0．05，见表1)。

两组患者实验开始后10 min、20 min、30 min、40 min、50 min和60 min血糖均无明显差别，流式细胞仪检测CD14/HLA-DR阳性的单核细胞百分率也无明显差别(表2)。

实验组术后第1天CD14/HLA-DR阳性单核细胞百分率为(98．67±0．01)%，与对照组的(97．81±0．02)%(P ＜0．01)有统计学意义。

表1 两组患者的基本资料(¯x±s)

3 讨论

腹腔镜手术对病人创伤小、愈合快，得以广泛的应用，但CO2气腹引起高碳酸血症，麻醉抑制交感神经系统［4］和气腹压力在腹腔内压迫大血管等高危因素作用下，血流动力学变化同样非常显著，如心脏指数(CI)减少，MAP升高，回心血量减少及循环阻力(SVR)明显增加 ，加重心肌缺血以及内分泌紊乱。

创伤、大手术和感染等应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋，临床上通常早期使用小剂量的糖皮质激素缓解患者的上述应激反应［6］。地塞米松因为能够减轻炎症反应和组织损伤，预防术后恶心呕吐的发生，已被广泛应用于外科手术中［7］。有研究认为，地塞米松还能减轻术后疼痛、减少术后镇痛中阿片类药物的用量［8］。

表2 两组患者血糖与CD14/HLA-DR阳性的单核细胞的变化(¯x±s)

然而，有研究认为，大量应用地塞米松(0．6 mg/kg)可使血糖明显增高。高血糖不仅可导致细胞脱水、等渗性利尿、低血容量和电解质紊乱，还会进一步加重缺血脑组织的损伤。也有资料显示，术中即使给予单次剂量地塞米松也可以引起血糖升高。手术患者长期高血糖可导致细胞免疫功能减退、粒细胞减少、机体抵抗力降低，手术后可能发生各种感染和伤口愈合不良，严重影响患者的术后康复。

急性高血糖还可以抑制特定的细胞功能如活性氧的产生及单核细胞的吞噬作用。CD14主要分布在成熟单核/巨噬细胞膜表面脂质丰富的区域。HLA-DR是CD14单核细胞的抗原表达，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原的能力直接有关。因此，临床上可以通过检测CD14/HLADR表达来判定单核细胞功能反应，继而判断机体的免疫状态。足够的CD14单核细胞HLA-DR表达对于特异性免疫和非特异性免疫系统功能都是十分重要的［9］。因此，我们从地塞米松副作用的角度，试图通过观察麻醉诱导前给予单次剂量地塞米松对血糖以及CD14/HLA-DR阳性单核细胞的影响，来探讨围术期应用地塞米松的安全性。本研究结果显示，与生理盐水对照组相比，在腹腔镜手术全麻诱导前给予单剂地塞米松10 mg静注并不升高手术患者的血糖。两组术后第1天CD14/HLA-DR阳性单核细胞百分率亦无统计学差异，提示对于此类患者麻醉诱导前给予单次剂量地塞米松并不影响单核细胞的功能。麻醉诱导前给予单剂量地塞米松10 mg是合理、安全的。

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