连续1 016例经腹全胃切除术后并发症的影响因素分析

柯 彬，史良会，黄 伟

(1．皖南医学院附属弋矶山医院 急诊外科，安徽 芜湖 241001;2．芜湖市第二人民医院 普外胃肠科，安徽 芜湖241000

)

胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，据统计，居全球恶性肿瘤死因的第二位［1］。胃癌的主要治疗手段有:外科手术、化学药物、免疫生物学、放射、中医中药等，但目前外科手术仍是有可能治愈胃癌的最主要方法。现对2002年1月～2011年12月间两所医院1 016例行经腹全胃切除患者术后并发症发生率进行分析研究，并探讨其危险因素。

1 资料与方法

1．1 研究对象 回顾性收集院南医学院附属弋矶山医院普外科(720例)和芜湖市第二人民医院普外科(296例)2002年1月～2011年12月间归档并且第1诊断为胃癌的患者，选择经腹全胃切除患者。

1．2 研究方法 经腹全胃切除患者根据术后有无并发症分为并发症组和非并发症组，然后比较两组之间一般人口学特征与临床相关因素的差异，为研究影响经腹全胃切除术后并发症的因素提供线索。

1．3 数据分析 患者的临床资料根据病历记录为准，采用一定的赋值方式录入SPSS 13．0统计分析软件，建立数据库。并发症组和非并发症组之间定量资料的描述用(均数±标准差)形式，差异性检验用t检验;定性资料的描述用率的形式，差异性检验用χ2检验;并发症组和非并发症组之间多因素分析用Logistic回归分析。P≤0．05认为差异具有统计学意义，所有统计描述与分析均在SPSS 13．0中完成。

2 结果

2．1 患者的一般情况 回顾性收集了两所医院普外科2002年1月～2011年12月间归档并且第1诊断为胃癌的病历1 804例，其中经腹全胃切除1 016例(56．3%)，远端胃切除 371 例(20．6%)，近端胃切除51例(2．8%)，剖腹探查或短路手术124例(6．9%)，非手术治疗218 例(12．1%)，行经胸腹联合胃癌根治术21例(1．2%)，腹腔镜下胃癌根治术7 例(0．4%)。

经腹全胃切除组患者中，住院期间并发症154例(发生率为15．2%)，死亡4 例(病死率为0．4%)。术后最常见的并发症依次为切口感染、肺部感染、胸腔积液和腹腔感染，各有41例、29例、17例、16例。术后吻合口漏4例，其中3例经充分引流、营养支持、抗感染等处理后痊愈，1例死亡。十二指肠残端漏3例，经引流、营养支持等处理后均痊愈。腹腔大出血9例，其中6例为吻合口出血，开腹手术止血4例，保守输血治疗5例，均痊愈。144例患者仅发生1种并发症，10例患者发生2种以上并发症。并发症组和非并发症组患者的年龄、性别等人口学特征的情况见表1。

表1 并发症组和非并发症组患者的人口学特征情况

从表1可知，并发症组和非并发症组间患者的年龄分布的差异有统计学意义。为了合理解释分析结果，在后续的分析中年龄以分类变量的形式纳入分析。

2．2 患者的临床情况 考虑到患者的临床情况可能与术后并发症有关联。临床情况包括清扫淋巴结数目(个)、手术时间(min)、术后禁食天数(d)、总住院天数(d)、术后住院天数(d)、病程、手术时间、进腹手术史、术前合并症、根治性/姑息性切除、联合、脏器切除、Roux-en-Y吻合、手工/器械吻合、淋巴结清扫、清扫淋巴结、手术切缘、分期、癌肿侵及周围脏器、淋巴结转移情况、远处转移、TNM病理分期。现比较并发症组和非并发症组患者的临床情况，具体结果见表2。

从表2可知，并发症组和非并发症组间患者的术后禁食天数、总住院天数、术后住院天数、手术时间、术前合并症、联合脏器切除分布的差异有统计学意义。

表2 并发症组和非并发症组患者的临床情况

2．3 多因素Logistic回归分析 通过上述单因素分析发现:年龄、性别、手术时间、术后禁食天数、总住院天数、术后住院天数、手术时间、术前合并症、联合脏器切除分别与术后并发症有统计学关联。现以术后是否合并并发症为因变量，年龄、性别、手术时间、术前合并症、联合脏器切除为自变量，进行多因素Logistic分析，结果见表3。根据实际临床经验，全胃切除术后并发症必然导致住院天数和禁食天数的增加，而并非住院天数和禁食天数增加导致并发症发生率增高，故多因素分析时排除总住院天数、术后住院天数及术后禁食天数。

表3 术后并发症影响因素的Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析表明:年龄、手术时间和术前合并症与经腹全胃切除术后发生并发症有统计学关联;高龄、手术持续时间长和术前存在合并症可能是经腹全胃切除术后发生并发症的影响因素。

3 讨论

胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，自1897年Schlatter成功施行了第1例全胃切除术后，不断有人尝试着进行全胃切除，并尝试不同的消化道重建方式。到上世纪早期，手术成功切除率仅为20%，术后病死率高达50%，远期预后差;直到20世纪80年代，胃癌手术效果才有所改善，这归功于早期诊断、准确的分级和扩大根治术的发展［2］。目前，关于胃癌切除术后并发症和病死率各地报道不一，西方大约为 13．6% ～33%和 0．6% ～6．6%［3－6］，日本为10% ～14．3%和0．95% ～2%［7－8］。国内上海瑞金医院［9］对697例胃癌患者围手术期资料进行研究发现其术后并发症、发生率和病死率为22．8%和0．3%。金小顺［10］2001 ～2005 年 1 538 例经腹全胃切除的手术并发症发生率和病死率分别为9．49%和1．23%。本组1 016例经腹全胃切除手术术后并发症和病死率分别是15．2%和0．4%。胃癌手术治疗目的为在大体标本及显微镜下均完整地切除肿物，并减少并发症的发生率、降低手术并发症的严重程度、延长患者的远期生存时间。因此，确定全胃切除术后并发症的危险因素，是提高治愈率、减少并发症和降低病死率的重要环节。随着现代手术设备、技术的改进，吻合器的使用，麻醉和监护的完善，围手术期监护与治疗的不断完善，经腹全胃切除术已经成为一种安全的手术。

从以往经验来看，全胃切除术后并发症发生的危险因素很多，不同时期、不同研究者往往得出不同的结论。Grossmann等［11］对708名胃癌患者进行分析，发现术后发生并发症的危险因素为:流行性肺炎、部分生活自理、低限活动引起气喘、术前输血、手术时间和高龄。Tonouchi等［12］对331名患者进行分析，发现肿瘤直径、年龄、扩大淋巴结清扫及术中失血量是术后并发症的危险因素。

我们将1 016例经腹全胃切除患者的术前状态、术中情况、术后病理以及术后恢复情况按有无并发症分成两组，进行差异性检验。两组间在术前存在合并症、年龄≥60岁、手术时间≥180min、联合其他脏器切除、总住院天数、术后住院天数、术后进食天数等方面差异有统计学意义(P＜0．05)。在肿瘤分期、腹部手术史、姑息性手术、联合其他脏器切除、淋巴结清扫范围、吻合方式、麻醉方式及消化道重建方式等方面差异无统计学意义(P＞0．05)。

根据实际临床经验，全胃切除术后并发症必然导致住院天数和禁食天数的增加，而并非住院天数和禁食天数增加导致并发症发生率增高。将影响有统计学意义的因素(除总住院天数、术后住院天数及术后禁食天数)进行多因素Logistic回归分析，得出高龄(≥60岁)、手术时间≥180min和术前存在合并症可能是经腹全胃切除术后发生并发症的危险因素。

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