“管状”胃食管吻合在近端胃癌根治术消化道重建中的对比研究

张修稳，韩玉龙，潘宏波，孙继林

(肥东县人民医院 普外科，安徽 肥东 231001)

近端胃癌指原发于胃食管连接部及胃底区域的胃癌，其发病率在世界范围内有逐年上升的趋势，且所占胃癌比例有所增加［1－2］。手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。近端胃癌手术切除方式有根治性近端胃大部切除和根治性全胃切除两种，目前对两种手术的疗效评价并不统一。本研究将“管状”胃-食管吻合方式应用于近端胃癌根治术中，与传统的全胃切除术进行对比研究，探讨更适合近端胃癌的根治性手术方式。

1 资料与方法

1．1 一般资料 66例近端胃癌患者均为我院普外科2009年1月～2010年12月期间收治的进展期贲门癌患者。男性42例，女性24例，年龄29～76岁，平均年龄(62．29±8．11)岁。按手术方式，分为“管状”胃-食管吻合的根治性近端胃大部切除术组(实验组34例)和食管-空肠Roux-en-Y吻合的根治性全胃切除术组(对照组32例);所有病例均经病理诊断证实为胃腺癌，切缘无肿瘤侵犯，按《WHO肿瘤国际组织学新分类》标准，进行胃腺癌分级:高分化、中分化、低分化。两组病例在年龄、性别、肿瘤分期及分化程度等临床参数方面相比无统计学差异，无Ⅲ、Ⅳ期病例(表1)。所有病例2年内均得到随访，无死亡病例。

表1 两组主要临床资料对比

1．2 手术方法及要点 66例病人均采用气管插管全身麻醉，上腹正中切口，使用一次性吻合器吻合。其中施行根治性全胃切除32例，D2淋巴结清扫，食管空肠Roux-en-Y吻合术;施行根治性近端胃大部切除34例，D2淋巴结清扫，食管残胃大弯侧吻合术。实验组手术要点:直视下解剖游离食管下端约8 cm，清扫食管下端周围纵隔内淋巴结，于贲门上5 cm切断食管，置入吻合器底钉座备用;以90 mm闭合器自胃小弯向胃大弯近侧方向斜形闭合至胃大弯边缘约5 cm处，切缘距肿块大于5 cm，使所留残胃形成管状(见图1);自残胃预留口放入管状吻合器行食管-胃后壁端侧吻合，再将预留口以60 mm闭合器闭合之，吻合口及残端均行浆肌层包埋;另外，以60 mm闭合器辅助行幽门成形术。

图1 实验组近端胃切割线

1．3 统计学方法 应用SPSS 13．0统计软件包进行处理，采用χ2检验与t检验。

2 结果

2．1 手术时间、术中出血量、住院天数情况 全胃切除组和近端胃大部切除组在手术时间上有差异性(P＜0．05);在术中出血量、术后TNM分期及住院时间上差异无统计学意义(P＞0．05);术后病理证实所检标本均为腺癌，分化程度与术前病理结果基本一致，依据术后TNM分期，实验组Ⅱ期病人较术前增加2例，但两组比较无统计学差异;两组患者在淋巴结清扫个数及阳性淋巴结上差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表2。

表2 两组手术相关情况比较

3 讨论

对于贲门胃底癌选择全胃切除还是近端胃大部切除术，一直存在分歧。有研究认为，胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发，而是死于营养不良。全胃切除术后营养状况下降，归因于食物摄取不足及消化道吸收不良两大因素。临床上有多种消化道重建方式来避免这些并发症的发生，以利于最大程度地符合消化道重建原则，但各种术式均存利弊，效果不佳［3］。

经腹全胃切除食管-空肠Roux-en-Y重建是最简单的解决方案，具有令人满意的效果，得到较多的认可及采用［4－8］。但也有研究认为胃上1/3早期胃癌是近端胃切除的典型指征，全胃切除与近端胃切除术并发症的发生率和生存率比较，差异均无统计学意义。但全胃切除对术后生活质量有一定的影响。因为全胃切除术后由于食物储存器的丧失，引起诸如返流性食管炎、倾倒综合征、食欲不振、消化不良而导致营养不良、免疫机能及生活质量的下降，从而影响手术治疗的效果。因此在保证切缘阴性和足够淋巴结清扫的前提下，可优先选择近端胃大部切除术［9］。本研究显示，两种术式均能做到肿瘤根治性切除，二年生存期无差异，但实验组术后并发症及二年期营养状况要明显好于对照组，患者生存质量较高。Kim等［10］对94例近端早期胃癌行近端胃切除和全胃切除进行比较，结果发现，两组在外科基本状况和病理组织学特征上无显著性差异，但出现胆汁返流、烧心感等症状的以全胃切除多见，内镜检查显示返流性食管炎在全胃切除占60%，而近端胃切除仅占30%。近端胃切除术后血红蛋白、总蛋白、白蛋白和胆固醇等营养学参数均显著高于全胃切除者，这与我们的研究结果相一致。影响近端胃癌患者术后生活质量的另一个重要因素是返流性食管炎的出现，因为贲门及近端胃的切除破坏了食管-贲门部高压的形成，使其抗返流机制消失，同时由于胃迷走神经的切除导致残胃不能正常收缩，甚至处于痉挛状态，加重了向食管返流，常常使病人难以耐受，严重影响了患者的生活质量。本研究中我们在“管状”胃-食管吻合的基础上加做了幽门成形术，有效地改善了返流性食管炎的出现。

淋巴结转移是影响胃癌根治术后生存率最重要的因素之一，多个研究表明，淋巴结清除≧15枚或扩大淋巴结清扫有助于提高患者的生存率［11－13］。据统计，在近端胃癌根治术后标本中，第1站(N1)各组淋巴结联合转移率为70．8%;第2站(N2)中No．7转移率最高，No．10其次，各组淋巴结联合转移率为38．8%;第3站(N3)远处转移淋巴结中No．16的转移率为4．9%［14］。因此，标准的 D2淋巴结清扫对胃癌术后的远期生存率有着至关重要的作用，特别是针对No．10有学者甚至提倡对近端胃癌使用联合脾脏切除的全胃切除术，以保证原发瘤切除充分及淋巴结清扫。但Nashimoto A等［15］通过研究认为，在保证完成根治性手术的同时，切除脾脏是不必要的，并且全胃切除虽做到了淋巴结的完整清扫，却改变消化道结构，失去了胃的消化吸收功能，术后营养状况受到很大影响。在我们的研究中，两组患者共清扫出淋巴结1 406枚，其中阳性淋巴结为453枚，各站联合转移阳性率为32．2%，分组统计两组患者在术后淋巴结清扫个数及阳性淋巴结方面差异无统计学意义，这与吴亮亮等［14］的研究基本一致。事实上，在施行D2胃大部切除时，除一些高度选择的病例附加No．13或No．14v淋巴结清扫可能有益生存外，无任何证据表明附加包括No．16在内的其他淋巴结清扫能改善预后，盲目增加淋巴结清扫范围只会引起患者更多的术后并发症［16］。

我们认为“管状”胃-食管吻合根治性近端胃大部切除术，有效地保持了消化道的连续性，具有一定的贮袋功能，不改变胆胰液入肠结构，符合生理状态，有效地改善了消化和吸收功能，提高术后生活质量，符合消化道重建原则，是一种较好的消化道重建方式。

［1］ CREW KD，NEUGUT AI．Epidemiology of gastric cancer［J］．World J Gastroenterol，2006，12(3):354 －362．

［2］ KIM EM，JEONG HY，LEE ES，et al．Comparison between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer［J］．Korean J Gastroenteral，2009，54(4):212 －219．

［3］ SAIDI F，KESHOOFY M，ABBASSI-DEZFULIA，et al．A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer［J］．Am Coll Surg，1999，189(3):259．

［4］ JI JF，JI X．Pay attention to digestive tract reconstruction after curative resection of gastric cancer［J］．Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013，16(2):104 －108．

［5］ WU SM，HUANG ZM，ZHU XB，et al．Comparison of transabdominal-hiatal approach and standard thoracoabdominal approach in radical gastrectomy for advanced proximal gastric cancer［J］．Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2013，16(2):170 －172．

［6］ 曾玉中，程中，周总光．全胃切除术后消化道重建的现状［J］．中国普外基础与临床杂志，2008，15(5):383－384．

［7］ 朱正纲．胃大部切除术后消化道重建方式对胃癌病人生活质量的影响［J］．中国实用外科杂志，2004，24(9):519 －521．

［8］ 卫洪波，魏波，郑宗珩，等．全胃切除术后三种消化道重建术式的比较研究［J］．中华胃肠外科杂志，2006，9(4):301 －304．

［9］ TOKUNAGA M，HIKI N，OHYAMA S，et al．Effects of reconstruction methods on a patient's quality of life after a proximal gastrectomy:subjective symptoms evaluation using questionnaie survey［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(4):637 －641．

［10］KIM EM，JEONGHY，LEE ES，et al．Comparison between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancr［J］．Korean JGastroenteral，2009，54(4):212 － 219．

［11］朱正纲．胃癌外科治疗相关问题的基本认识［J］．中国普外基础与临床杂志，2008，15(1):1 －3．

［12］VOLPE CM，DRISEOLL DL，DOUGLASSHO JR．Outcome of patients with proximal gastric cancer depends on extent of resection and number of resected lymph nodes［J］．Ann Surg Oncol，2000，7(2):139－144．

［13］林碧娟，黄昌明，卢辉山，等．进展期胃底贲门癌淋巴结清扫数目对预后的影响［J］．中华胃肠外科杂志，2008，11(3):231－234．

［14］吴亮亮，梁寒，王晓娜，等．103例进展期近端胃癌淋巴结转移的临床特点［J］．中华胃肠外科杂志，2010，13(8):590 －593．

［15］NASHIMOTO A，YABUSAKI H，MATSUKI A．The significance of splenectomy for advanced proximal gastric cancer［J］．Int J Surg Oncol，2012，12(30):1530．

［16］孙益红．胃癌根治术淋巴结清扫范围与术后并发症［J］．中国实用外科杂志，2013，33(4):292 －295．