柴胡陷胸汤治疗杂病体会

农朝雷

柴胡陷胸汤出自由俞根初遗著，经徐荣斋整理的《重订通俗伤寒论》，由半夏、黄连、瓜萎、柴胡、黄芩、枳实、枯梗、生姜组成，观其方，乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成，作为小柴胡汤与小陷胸汤合方的化裁，此方兼备二方之长，具有和解兼开降之效，能泄能开，能降能通，经化裁后，既有清热祛湿、化痰消痞、宽胸开膈、和解少阳之功，更能活血祛瘀、通络止痛，而又无苦寒伤正之弊。本方结构严谨，配伍恰当，只须略施加减，对符合本方病机的杂病都有良好突出的疗效，现兹举数例如下。

1 冠心病

黄某，女58岁，2008年10月18日初诊。患者素有心悸气促半年。近2月因情志不舒、劳累等致胸骨后胀痛，伴心悸，胸闷，气短，胸胁痞满，每次发作休息或含化硝酸甘油片而缓解，近半月胸痛发作次数频繁，心烦不安，口苦咽干。心电图:Ⅱ，Ⅲavf导联ST段下降。舌质红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。证属:痰热内郁，心脉阻塞。治则:清热化痰，宽胸散结，活血通络。药用柴胡陷胸汤合丹参饮加减。半夏15 g，黄连 10 g，瓜篓9 g 柴胡15 g，黄芩10 g，枳实 10 g，丹参15 g，木香6 g.砂仁6 g。服药8剂后，胸痛消失，心烦、心悸，胸闷明显减轻，苔黄腻稍减。继服15剂，诸症除。

按:本案辨证，紧扣胸痛、胸闷、心悸、苔黄、舌红、脉弦。乃痰热内蕴之征，病根情志不舒，肝郁气滞，气郁化热，脾虚湿聚成痰，痰热结于胸中，气滞血阻，阻塞心脉，用柴胡陷胸汤散郁结、除痰热、通气机，佐以丹参饮活血化瘀、通络止痛，使痰热消散，消除瘀血，心脉通畅，诸证悉除。

2 胃食管反流性病

李某，男，46岁，2009年6月19日初诊。近5月来胃脘胀痛间断发作，暖气反酸，经上消化道造影诊断为胃食管反流病。服奥美拉唑等药胃痛可缓解，劳累或进食辛辣则复发。近1周来阵发性胃脘灼痛拒按，放射至背部，胸闷心烦，恶心反酸，大便4 d未解，舌红、苔黄厚，脉滑。证属湿热阻滞中焦，胃失和降，腑气不通。治宜清热通腑，理气和胃。方以柴胡陷胸汤加味。处方:柴胡、黄连、黄芩、枳实、旋覆花、木香、白豆蔻各6 g，瓜篓12 g，半夏、大黄(后下)、厚朴各10 g，生姜为引。每天1剂，水煎服。6月22日二诊:药后每天泻下2～3次，肛门灼热，胃痛大减，时有嗳气，苔色微黄，脉缓。腑气得通，原方去大黄，加锻瓦楞子15 g，海螵蛸9 g，白及10 g，代赭石15 g。又服18剂，诸症消失，嘱其注意劳逸，忌食辛辣。半年后随访，胃痛未发作。

按:胃气沿食管上逆，导致胃食管反流，疼痛烧心反酸等症。湿热阻滞中焦，胃气上逆、腑气不通是本病的关键。治法辛开苦降，理气清热通腑，柴胡理气宽胸以止痛，半夏入肺胃经，辛开化痰散结，黄芩、黄连苦寒清降上逆之胃热，大黄、厚朴、枳实、清热通腑，海螵蛸、白及收敛止酸、消肿生肌;旋覆花、代赭石降逆气、开结气，诸药配合，湿热泻下，腑气通畅，病得清除。

3 急性胰腺炎

覃某，女，80岁。2010年2月17日初诊。主诉:上腹胀痛，伴呕吐2 d。有束带感，患者于2月16日夜间8时，不明原因突发上腹痛恶心呕吐，遂由家人送往某医院急诊。经化验、B超、CT等项检查，诊为急性胰腺炎合并胆石症，胆道感染及胆管梗阻，留诊观察，经予抗生素及抑肽酶等治疗，疗效不佳，遂来本院求诊治。现症:上腹胀痛，剧则难忍，发热伴口干口苦，恶心呕吐，腹胀便闭，大便3 d未解，时或心烦躁扰、舌质红绛、苔黄厚而焦燥，脉弦细而数。体格检查:T 38.9℃，P 105次/min，BP 100/68 mm Hg。上腹部压痛明显，莫菲氏征(+)。胆囊区局限性肌紧张及反跳痛(+)。实验室检查:血常规WBC 18.4×109/L，N0.91;血淀粉酶960U，尿淀粉酶1600U。B超示:胆囊肿大，胆总管扩张，颈部强光团，直径0.9 cm，胰腺肿大，胰管扩张。诊断:1.胁痛2.结胸;辨证:气阴两虚，毒热炽盛。治疗:禁食、胃肠减压，抑制胰酶分泌抗酶，液体支持等;柴胡陷胸汤加味2剂，柴胡、黄连、黄芩、枳实、旋覆花各15 g，半夏、大黄(后下)、厚朴、槟榔、芒硝各10 g水煎，嘱少量多次频服，当晚服完2剂;至18日9a．m．共泻下5次，腹痛大减，恶心呕吐停止，体温正常。2月19日9a．m．，又予前方去半夏，减槟榔、大黄、芒硝量，3剂，水煎服，1剂/d。2月25日9a．m．复诊诸症悉清，血淀粉酶169U，遂出院带药巩固治疗。半年后随访，体健如常。

按:“胁痛”“结胸”属少阳阳明，本例病机为痰食阻滞，湿热蕴结、毒热炽盛，按“六腑以通为用”“痛则不通，通则不痛”的理论，加味柴胡陷胸汤，以疏利少阳郁滞，通下阳明腑实。临床上痰食重可加莱菔子、牵牛子以助瓜蒌、半夏化痰消滞;痛甚加木香、川楝、元胡理气止痛;加槟榔、下气推荡助大黄、芒硝急下腑实;热毒甚更重用金银花、公英助芩连清热解毒。