消化性溃疡合并出血急诊胃镜下注射治疗的临床效果分析

倪猛 贺东黎 樊宏伟

急性消化性溃疡合并出血是基层医院中常见内科急症之一，临床上引起上消化道出血的原因有很多，常见胃癌、急性胃粘膜病变、消化性溃疡以及食管-胃底静脉性曲张引起的出血［1］，其中消化性溃疡所致出血占50% ～70%。目前内窥镜下治疗已经成为消化道出血的首选止血方法，它大大减少了急诊手术的比例，内镜下治疗方法较多，南阳市中心医院将2011年1月至2012年12月来就诊的急性消化性溃疡患者经胃镜下行注射治疗，与凝血酶喷洒治疗相比，其临床治疗效果让人满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2012年12月因呕血和(或)黑便在本院消化内科行紧急胃镜确诊为消化性溃疡并活动性出血，且胃镜下表现符合改良Forrest分级:动脉喷血(Ia)或活动渗血(Ib)或血管显露(Ⅱa)或血凝块附着(1Ib)的患者120例为临床研究对象。其中男68例，女患者52例，患者年龄为17～78岁，平均(38.9±5.8)岁，患者出血量为400 ml～750 ml，平均出血量为(638.5 ±205.8)m l，其中十二指肠溃疡患者37例，胃溃疡患者43例，吻合性溃疡患者23例，复合性溃疡17例。随机将患者分为观察组及对照组，每组各60例患者，其中观察组经胃镜下行注射治疗，对照组经胃镜下行凝血酶喷洒治疗，两组患者均由同一位医师操作完成，两组患者在性别、年龄、出血量及溃疡类型上差异(P＞0.05)，具体情况见表1。

表1 两组患者临床资料对比分析(n±s)

表1 两组患者临床资料对比分析(n±s)

观察组(n=60) 对照组(n=60) P值性别(男/女)34/27 34/25 ＞0.05出血量(ml) 639.4±201.5 638.9±211.2 ＞0.05溃疡分类(例) 十二指肠溃疡 18 19 ＞0.05胃溃疡 21 22 ＞0.05吻合性溃疡 12 11 ＞0.05复合性溃疡98＞0.05

1.2 方法

1.2.1 止血前准备 对两组患者行血型、血常规、凝血酶原时间、凝血时间、心电图检测，同时给予两组患者补液、输血及静脉注射同一种质子泵抑制剂奥美拉唑进行治疗。对于休克的患者，对其给予抗休克处理，待其生命体征恢复后再行胃镜检查［2］。

1.2.2 药品及器械的准备 奥林巴斯电子胃镜(型号:GIF-160型)，奥林巴斯一次性内镜注射针(型号:NM-200L-0421)，1/100000肾上腺素、1%的国产乙氧硬化醇、生理盐水、凝血酶冻干粉等。

1.2.3 止血方法 患者治疗前应用生理盐水对溃疡面进行冲洗，以便确定出血点，观察组患者经胃镜下联合肾上腺素(1/100000)与乙氧硬化醇(1%)进行治疗，注射的剂量应根据患者病灶性质及大小决定。肾上腺素(1/100000)应在溃疡面周围进行注射治疗，每点使用为1 ml～2 ml，总剂量不超过10 ml，注射治疗后可见粘膜部位出现发白、肿胀。乙氧硬化醇(1%)注射通常情况下注射3点～6点，每点约0.5 ml～1 ml。反复注射至出血停止，出血停止后观察5 min，无再出血后退镜。对照组发现溃疡出血病灶后，从活检孔中插入塑料管，同时应对准病灶进行喷药(采用20 m l生理盐水联合2000U凝血酶冻干粉)。两组患者术后密切观察其生命体征的变化，手术当天禁食，同时给予患者静脉注射同规格同剂量奥美拉唑进行治疗，每3天对血红蛋白水平进行复查，如血红蛋白水平低于60 g/L;或者连续呕血和(或)黑便，脉率＞100次/min或收缩压＜90 mm Hg，给予输血。两组患者如发生再出血后立即进行第二次内镜下止血治疗，如第二次治疗没有达到止血指标应立即进行外科手术。

1.3 疗效评价 止血指标:患者生命体征平稳、胃管抽出液为澄清无血色，红细胞及血红蛋白数量稳定。

疗效评价:显效:患者经治疗后24 h内，呕血停止，休克纠正，在36～48 h内黑便停止;有效:血压稳定、36 h内呕血停止，在72 h内黑便停止;无效:患者在72 h内仍有黑便及呕血发生，患者血压不稳定。再出血:患者治疗止血5d后再次发生呕血及便血情况，对胃液进行抽样发现血色样液，患者血红蛋白下降，生命体征不稳定，胃镜再次检查确诊为活动性出血。

1.4 统计学方法 两组患者采用SPSS17.0进行数据统计分析，计算资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验，其中P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果分析 观察组患者临床总有效率、再出血发生率、手术率、输血量均优于对照组患者，差异具有统计学意义(P＜0.05)，结果见表2。

表1 两组患者治疗效果对比分析［n(%)±s］

表1 两组患者治疗效果对比分析［n(%)±s］

组别 例数 显效 有效 无效 总有效率 再出血率 手术率 输血量(U)观察组 60 22(36.67) 35(58.33) 3(5) 57(95) 1(1.67) 2(3.33)0.32±0.07对照组 60 17(28.33) 29(48.33) 14(23.33) 46(76.67) 6(10) 7(11.67) 0.57±0.11 χ2/t值 3.98 4.05 5.23 5.68 3.67 4.23 4.74 P值0.042 0.039 0.035 0.032 0.044 0.037 0.034

2.2 两组患者住院时间对比 观察组患者平均住院时间为(5.5±2.5)d，对照组患者平均住院时间为(8.5±2.5)d，两组患者平均住院时间差异有统计学意义(P＜0.05)，结果见表3。

表3 两组患者平均住院时间对比(±s)

表3 两组患者平均住院时间对比(±s)

组别 患者例数 住院时间(天) 平均住院时间(天)观察组60 3～7 5.5±2.5对照组 60 6～10 8.5±2.5 T值 5.08 P值0.037

3 讨论

消化性溃疡合并出血是由溃疡底部动脉管炎症曲张导致的假性动脉瘤发生破裂出血引致的，但也有少数患者是由于溃疡底部凸出的动脉受到侵蚀造成。相关研究认为，通过质子泵抑制剂能有效抑制胃酸24 h内的胃内酸度，可将出血部位的pH值维持在6.0以上水平，从而保证最佳的止血环境，促进血小板与体液诱导止血作用的发挥，并有效阻断胃酸对溃疡面侵蚀的作用［3］。但单纯依靠一般的止血药物及制酸性药物对溃疡出血严重的患者难以发挥作用。目前，质子泵抑制剂药物联合内镜下治疗是消化性溃疡所致大出血的首选方法，通常采用的内镜下止血方法主要有局部注射药物(1%乙氧硬化醇、1/100000肾上腺素盐水)、凝血酶喷洒治疗、氩离子凝固止血、金属钛夹止血和联合止血等。各种内镜下止血方法均有效，从而避免了外科手术，尤其适用于有严重基础疾病的患者。由于内镜下局部注射药物成本低廉、操作简单，其已经逐渐成为基层医院一种比较受欢迎的内镜下止血方法。

本文比较1/100000肾上腺素联合1%乙氧硬化醇局部注射与局部喷洒凝血酶在镜下治疗中的效果，考虑到应用单一方法治疗的局限性，故选择Forrest分级Ⅰ型和Ⅱ型。较多文献已证实局部注射乙氧硬化醇后黏膜组织水肿，增高出血灶周围压力，压迫血管，堵塞小血管破损部位，促使血管内血栓形成;注射肾上腺素还可使局部血管收缩，从而达到止血作用。局部喷洒凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血。本研究中，患者经胃镜下采用肾上腺素(1/100000)联合乙氧硬化醇(1%)进行治疗，其临床治疗总有效率为95%，而采用凝血酶喷洒治疗的临床总有效率为76.67%，两组临床总有效率差异具有统计学意义(P＜0.05)。本研究表明经胃镜下进行注射治疗安全性高、操作方法简单、便于床边进行、可有效降低手术率、再出血率、减少输血量，缩短患者住院时间，从而减轻患者痛苦及经济负担。

国外相关文献显示［4］，经胃镜下进行止血的失败率约为10%，其失败的原因主要是与溃疡的面积、休克以及活性出血有关。本组资料中止血失败率为5%，低于相关研究中的发生率。原因在于本研究操作中注意掌握注射的深度及部位，同时也与积极应用质子泵抑制剂及选择患者出血Forrest分级有关。本研究中有3例患者止血失败，其原因在于病变侵犯了主动脉。对其再次进行注射治疗后有2例患者止血成功，有1例患者注射治疗无效需接受手术治疗。因此对于病变已经侵犯主动脉造成出血量大的患者，应严密监视患者病情，必要时需要对其再次复查，以免造成漏诊。

［1］ 徐斌．上消化道出血72例急诊胃镜诊治分析．中国误诊学杂志，2009，9(7):1661-1662．

［2］ 武晓兰，刘青．内镜下注射去甲肾上腺素治疗消化性溃疡出血．重庆医学，2009，12(5):654-655．

［3］ Matsumoto A，Kitamoto M，Imamura M，et al．Three-dimensionalport ographyusingmultislice helical Cr is clinically userul formanagement of gastric fundic vaices．AJR，2001，176(4):899-905．

［4］ LiLs，Liu ZH．Epidemiologic deta of renal diseases from a single unitin China:analysis based on 13 519 renal biopsies．Kidney Int，2004，66(3):920-923.