同步放化疗在中晚期鼻咽癌的疗效分析

王彬 范英杰 周希山

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域一带发病率较高。迄今为止，放疗仍是治疗鼻咽癌的主要手段。对早期鼻咽癌行单纯放疗，其5年生存率在90%以上。但因其原发部位隐蔽、不易早期发现、病理分化差、恶性程度高、易呈浸润性生长及远处转移，很多患者就诊时多属中晚期。对于中晚期患者，采用单纯放疗，其疗效不甚理想。究其失败原因多为局部复发及远处转移。因鼻咽癌绝大多数为低分化鳞癌或未分化癌，对放化疗均较敏感，因此对中晚期鼻咽癌患者可使用放化疗综合治疗。本研究探讨了同步放化疗在中晚期鼻咽癌的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组条件:①经病理确诊为鼻咽癌的初诊患者，②无严重心、肺疾病，肝、肾功能正常;③年龄＜70岁;④ECOG评分＜2分;⑤CT、胸部X线、B超、骨ECT扫描等证实无远处转移。2001年1月至2004年5月符合入组条件的Ⅲ、ⅣA期，(92福州分期)鼻咽低分化鳞癌或未分化癌鼻咽癌患者60例，随机分为放疗同期化疗 (研究组)30例，单纯放疗组(对照组)30例。两组临床资料详见表1。

1.2 治疗方法 研究组采用常规分割放疗，2GY/次，1次/d，5次/周。使用头枕及面模固定患者头部，根据临床检查、CT或MRI扫描所显示的病灶范围，在模拟定位机下设计合适的照射野，采用低熔点铅制作个体化挡块。先予面颈联合野照射，6MV X线放疗至肿瘤剂量36GY/18次后，缩野避开脊髓，病灶区剂量加量至70GY/35次，颈部淋巴引流区继续给予预防剂量56GY/28次或治疗剂量70GY/35次。同期化疗于放疗第一周开始，使用FD方案，顺铂20 mg/m2，加250 m l0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，第1～4d;氟尿嘧啶600 mg/m2，加500 ml0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，第1～5d。21d/次，连用6次。治疗期间每周检查血常规和肝肾功能，当血清肌酐在15～20 mg/L时，顺铂剂量减半使用，当血清肌酐＞20 mg/L或出现严重耳及外周神经毒性时停用顺铂。当出现严重腹泻时停用氟尿嘧啶。对照组单用放疗，放疗方法同研究组。

表1 两组临床资料比较(n)

1.3 评价标准 治疗前及放疗结束后3个月行CT扫描或MRI扫描检查鼻咽部，B超检查颈部。每周记录鼻咽肿瘤和颈部淋巴结变化情况，并记录毒副反应。治疗结束后3个月作1次疗效评定。按照世界卫生组织(WHO)标准分为完全缓解(complete remission，CR)、部分缓解(partial remissi-on，PR)、无变化(no changes，NC)和进展(progression disease，PD)，主要观察指标为 CR，次要指标为 PR。毒副反应按WHO统一标准评定，放疗反应按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评定，生存期从治疗开始至死亡或末次随访时间。以1年、3年、5年生存率分别作疗效评定。

1.4 随访 两组患者均自治疗开始起随访，末次随访时间为2009年5月，研究组中位随访时间为47个月，对照组中位随访时间为43个月。两组随访率均为100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，有效率、生存率和不良反应发生率采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析 治疗结束后3个月，研究组和对照组鼻咽肿瘤达到CR者分别为26例和22例，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.67，P＞0.05);PR分别为4例和8例。颈部淋巴结达到CR者分别为27例和19例，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.15，P＜0.05);PR分别为3例和10例。见表2。

表2 两组原发灶和颈部淋巴结控制情况(n)

研究组和对照组5年累积远处转移发生率分别为16.7%和43.3%，两组差异有统计学意义(χ2=5.08，P＜0.05)。研究组 1、3、5年生存率分别为 96.7%、80.0%、66.7%，对照组分别为80.0%、53.3%、40.0%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组1、3、5年无瘤生存率分别为90.0%、76.7%、60.0%，对照组分别为 66.7%、46.7%、33.3%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组转移率及生存率比较(n，%)

2.2 不良反应 两组均未见严重的晚期并发症发生。常见近期不良反应有恶心、呕吐和急性口腔黏膜炎。Ⅲ度口腔黏膜炎发生率研究组为73.3%，对照组为43.3%(χ2=5.55，P＜0.05)。两组均未见Ⅳ度口腔黏膜炎发生。研究组患者化疗时有轻度的恶心、呕吐等胃肠道反应，无腹泻，经对症处理均好转，未影响治疗进行。血液学不良反应主要为白细胞和血小板下降。Ⅰ、Ⅱ度白细胞下降发生率研究组为80.0%，对照组为30.0%(χ2=15.15，P＜0.01)，经 G-CSF治疗后均未影响治疗。两组均无Ⅲ、Ⅳ度白细胞下降。研究组有15.0%患者出现Ⅰ、Ⅱ度肝肾功能损伤，经对症处理后未影响治疗，对照组未见肝肾功能损伤。

3 讨论

目前放射治疗仍是鼻咽癌的主要治疗方法，对于早期患者单纯放射治疗即可获得较高的局部控制率和生存率。但中晚期鼻咽癌局部复发和远处转移率较高，而远处转移及局部复发是中晚期鼻咽癌治疗失败的主要原因，也是鼻咽癌患者长期生存的决定因素［1］。为了提高鼻咽癌的局部控制率及降低远处转移的发生，近年来许多临床研究报道了放疗基础上联合应用化疗治疗中晚期鼻咽癌。根据放疗与化疗不同的结合方式，分为诱导化疗、同步化疗和辅助化疗。较多前瞻性研究结果表明，诱导化疗未能提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和生存率［2，3］，Ma 等［4］和 Kwong 等［5］使用同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌，结果显示同期放化疗较单纯放疗明显降低了远处转移发生率，提高了局部晚期鼻咽癌的生存率。华贻军等［6］对406例鼻咽癌患者行预后多因素分析，结果显示临床分期，T、N、M分期和是否使用化疗是鼻咽癌患者的预后因子，提示对Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者使用放疗加化疗可以提高疗效。

本研究结果显示研究组和对照组治疗结束时鼻咽肿瘤CR率比较差异无统计学意义，但同步放化疗较单纯放疗提高了Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌的颈部淋巴结完全缓解率以及1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率;显著降低了远处转移发生率。同步放化疗之所以能够提高疗效可能由于以下几点:①化疗药物对放疗的增敏作用;②化疗药物减少了肿瘤细胞的亚致死性损伤的修复;③化疗药物对肿瘤细胞的直接杀灭作用。同期放化疗虽然近期不良反应发生率较高，但均可耐受。鼻咽癌放疗常见的近期不良反应为口腔黏膜炎，Ⅲ度口腔黏膜炎在单用放疗组中发生率较低。在研究组中联合使用了化疗药物，毒性的叠加使口腔黏膜反应提前发生，严重程度增加，Ⅲ度口腔黏膜炎的发生率明显提高，但经积极的对症治疗以后未影响治疗的进行，并且两组中均无Ⅳ度口腔黏膜炎发生。血液学不良反应是同期放化疗的剂量限制毒性。而本试验观察到两组中均未出现Ⅲ级或以上的白细胞减少或中性粒细胞减少及血小板的降低，无一例发生粒细胞减少性发热。而且两组均未见严重的晚期并发症发生。

综上所述，同步放化疗较单纯放疗虽然增加了毒副反应的发生，但提高了Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌的颈部淋巴结完全缓解率，1、3、5年生存率及无瘤生存率，显著降低了远处转移发生率。值得临床上推广使用。

［1］ 陈春燕，卢泰祥，赵充，等．T3-T4N0-N3期鼻咽癌单纯放疗疗效分析．中华放射肿瘤学杂志，2006，15(2):77-80.

［2］ 应红梅，张有望，胡超苏，等．局部晚期鼻咽癌化疗和放射综合治疗-随机临床研究．中国癌症杂志，2003，13(6):563-566．

［3］ Chua D T，Sham JS，WeiW I，et al．Control of regionalmetastasis after induction chemoth-erapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma．Head Neck，2002，24(4):350-360．

［4］ Ma B B，Chan A T．Recent perspectives in the role of chemotherapy in themanagement of advanced nasopharyngeal carcinoma．Cancer，2005，103(1):22-31.

［5］ Kwong D L，Sham JS，Au G K，et al．Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopha-ryngeal carcinoma:a factorial study．J Clin Oncol，2004，22(13):2643-2653.

［6］ 华贻军，洪明晃，罗东华，等．406例鼻咽癌患者预后多因素分析．中国肿瘤临床，2005，32(8):435-438.