药物流产失败的多因素分析

夏阳 丁红 李予 何丽芬 程浩

随着妇产科学的发展，药物流产是用非手术措施终止早孕的一种方法，是各种避孕失败的补救措施。用米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠的方法因其安全、高效、损伤少、患者痛苦小等优点而在国内外临床广泛应用［1］。但是仍有部分患者发生流产不全的情况，如不及时处理，会影响患者的健康。为了更好地掌握影响药物流产效果的有关因素，回顾性地对广州医学院第一附属医院收治的201例药物流产患者临床资料进行分析，掌握适应证，提高治疗的成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 一般资料选取自愿要求药物终止妊娠的，停经均在49 d以内;B超提示为宫内妊娠;本组药物流产的早孕妇女经体格检查、实验室检查以及妇科检查均无药物流产禁忌证的患者共210例。年龄17～41岁，平均年龄26岁。

1.2 方法 嘱需要终止妊娠的妇女于8 a.m及8 p.m空腹温开水口服米非司酮各25 mg，连服3 d，第4 d上午来院空腹口服米索前列醇片600 μg，留院观察6 h。

在患者进行流产前详细记录患者的年龄、停经天数、流产次数、孕次、产次及分娩方式，妇科超声检查记录其胚囊大小、有无胎芽、是否合并慢性盆腔炎或者子宫肌瘤等;记录妊娠囊排出时间、出血情况及不良反应。

1.3 药物流产评价标准［2］①完全流产:用药后一周内胎囊完整排出或2周复查B超提示子宫无异常。②不全流产:用药后见胎囊排出，但阴道流血多于月经量或持续流血时间超过2周，或者服药后2周复查B超，经超声检查发现有绒毛或蜕膜残留于宫腔中，须清宫处理。③药物流产失败:用药后未见胎囊排出，用药后一周复查B超提示子宫维持原状或继续增大，孕囊滞留者，需行清宫处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0关于率比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 早孕药物流产结局 本组210例药物流产的妇女中，绝大多数流产成功，少部分发生不完全流产甚至流产失败。结果见表1。

2.2 药物流产不全及失败的影响因素分析

表1 早孕药物流产结局(n，%)

2.2.1 年龄 年龄35岁以上的患者，完全流产率较35岁以下的患者偏低，差异显著(P＜0.01)。见表2。

表2 年龄与流产不全及失败的关系(n，%)

2.2.2 胎囊大小 孕囊直径≥2 cm者，药物流产率较孕囊直径＜2 cm的患者偏低，差异有显著性统计学意义(P＜0.01)。见表3

2.2.3 孕产次数 孕产次≥3者，完全流产率明显低于孕次＜3者，差异有显著性统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表3 胎囊大小与流产不全及失败的关系(n，%)

表4 孕产次与流产不全及失败的关系(n，%)

2.2.4 剖宫产史 既往有剖宫产史者完全流产率明显低于无剖宫产史者，差异显著性统计学意义(P＜0.01)。见表5。

表5 既往生产方式与流产不全及失败的关系(n，%)

3 讨论

药物流产是近年来常用的流产方法，其与手术流产相比，具有使用方便、痛苦较小、副作用小等优点［3］，因此，其被作为避孕失败后终止妊娠的补救方法而广泛应用于临床中。米非司酮是一种合成类固醇，具有抗孕酮、抗糖皮质醇和轻微抗雄激素特性。对孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，故能和孕酮竞争而与蜕膜孕激素结合，阻断孕酮活性从而终止妊娠，同时因蜕膜坏死，释放前列腺素，而促进子宫收缩及宫颈软化，是其抗早孕的机制。而米索前列醇则可引起子宫平滑肌收缩和宫颈纤维组织软化、胶原降解，具有刺激宫底收缩及松弛肌肉，软化宫颈的作用，对药物流产妊娠物的排出加强宫缩、减少出血有重要的临床价值［4］。米非司酮配伍前列腺素是当前公认的一种较好的药物终止早孕方法。它适用于终止早期妊娠且无人流综合征、无宫颈和子宫物理性损伤及术后宫颈或宫腔粘连、感染的患者。但临床上发现药物流产后仍有一定比例的不全流产和流产失败存在，其原因较为复杂，文献报道不一［5］。

本研究发现，不全流产及流产失败主要与孕妇年龄、孕囊直径、孕产次数及既往分娩方式有关。本组资料显示:孕妇年龄≥35岁的孕妇，由于内分泌功能逐渐减退、对药物敏感性下降，故药物流产效果比较差，不全流产及流产失败的比例均较高，因此在应用药物流产时要考虑孕龄因素。药流中孕囊直径大小与完全流产率的关系高度密切。孕囊直径≥2 cm者不全流产发生率高，其原因可能为妊娠孕囊越大，妊娠物受体越多，米非司酮受体拮抗作用相对减弱，增加不全流产发生率［6］。因此，若孕囊直径≥2 cm者在药物流产后出现异常出血，应考虑清宫处理。而多次流产或分娩史的孕妇，其子宫内膜损伤和感染的机会增多，内膜光滑度受到影响，常导致胚胎发育不良、胎盘易粘连等，再次妊娠时妊娠组织易与宫壁粘连，行药物流产时蜕膜组织不易完全排出而致流产不全［7］。故孕产次≥3次的孕妇药物流产成功率明显低于孕产次＜3次者。有人工流产史尤其是流产次数多者，一旦选择药物流产，应密切观察，应特别注意阴道流血情况，必要时及时清宫，并适当应用缩宫剂，此外，既往分娩方式对药物流产成功率亦有影响，剖宫产术后子宫瘢痕形成或粘连，使局部子宫内膜生长发育不良，因而发生胎盘粘连或植入;且子宫有瘢痕及粘连，致使宫腔形态和子宫位置发生改变，子宫肌纤维的完整性受到破坏，子宫收缩力下降，从而影响子宫节律性收缩，致使胚胎组织不能及时顺利排出［8］，导致流产不全。因此，对有剖宫产史者，应慎重选择药物流产。

通过对药物流产失败相关因素的分析，提示药物流产也存在其局限性，不是所有的患者都适合通过药物流产来终止妊娠。如果不就自身的因素盲目的使用早孕药物流产可能会造成不完全流产或者流产失败［9］。在临床工作中应严格掌握药物流产的适应证及禁忌证，详细询问有关病史包括年龄、停经史、孕产次、剖宫产史及全身情况，做妇科检查及常规妇科超声了解孕囊大小，在选择流产方式时，应对患者进行综合条件评估，不可滥用，并告知患者药物流产的利弊、注意事项，减少因药物流产不全及失败，给患者带来的困扰和不良反应，对有流产不全或流产失败因素存在的孕妇应尽早采取适当的措施，促使胚囊及蜕膜完全排出，期间应严密观察，特别注意阴道流血情况，发现异常出血者，及时给予清宫处理，以提高药流效果及安全性，最大限度地保证育龄妇女生殖健康［10］。

［1］ 孟焕平，赵轩.米非司酮配伍米索前列醇抗早早孕的临床研究 .河北医药，2009，3l(10):1206-1207．

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