类风湿关节炎病情活动度对患者生存质量的影响

姚血明 马武开 唐 芳 黄 颖 王 莹 (贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科，贵州 贵阳 550003)

类风湿关节炎(RA)是一种慢性致残性自身免疫疾病，患者的预后与治疗方案明显相关，延误治疗或不规范治疗疾病活动度往往持续处于高水平，导致患者致残，使患者生存质量(QOL)明显下降，而早期积极和正确规范的治疗可迅速降低疾病活动度，并使多数患者的病情缓解。所以，RA患者的治疗方案应该以病情完全缓解和QOL改善为目标。除早期诊断、早期治疗非常重要外，准确、快速评估RA病情活动度也非常重要。本研究对258例RA患者进行调查研究，通过评估RA疾病活动度指标和患者QOL的相关性，探讨反映RA生存质量的敏感指标，便于临床动态观察，以指导治疗方案的调整。

1 对象与方法

1.1 研究对象 贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科2008年9月至2010年2月住院及门诊病例。病例纳入标准:①符合美国风湿病协会1987年修订的RA诊断标准〔1〕;②近三年来生活在贵阳市区的RA患者;③接受调查前至少1个月内停用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素等抗风湿药的患者;④年龄18～70岁的男性或女性患者。⑤排除合并有严重的其他系统疾病或全身衰竭者或其他可能影响QOL的患者。

1.2 方法 医生填写临床观察表，包括一般人口学资料、28个关节疾病活动度评分(DAS28)、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)和血小板(PLT)等，然后由患者填写QOL量表〔2〕。填表前与受试者面谈，消除其顾虑，统一指导患者填写表格，对文化程度较低而不能理解题意者，予以解释，征得同意后代为填写。

1.3 RA患者疾病活动度判断标准 DAS28参照PREVOO〔3〕的计算方法，由4项参数计算得出:压痛关节数 (TJC)、肿胀关节数(SJC)，ESR(单位 mm/h)，计算 DAS28。DAS28以28个关节计分:包括双手掌指关节(计10个)，双手近端指间关节(计10个)，双腕关节(计2个)，双肘关节(计2个)，双肩关节(计2个)，双膝关节(计2个)，共28个。DAS28＜2．6表明病情处于缓解期，DAS28≤3．2为轻度活动，3．2＜DAS28≤5．1为中度活动，DAS28＞5．1为重度活动。

1.4 QOL表内容 本研究所用的QOL量表，包括生理功能(穿衣服、梳头、洗脸、倒一杯水、洗澡、弯腰捡东西、起床或躺下)、社会功能(工作或家务或上学、户外活动、使用交通工具、亲友交往、疲劳感、娱乐、社交)、心理功能(抑郁、担心、紧张、焦虑)和健康自我认识(自己健康状况、体力、与家人关系、生活满意度、精力、力不从心感、对未来生活的认识)4个方面25项条目组成，评分采用1～5级评分，各条目的分数表示相应方面的主观满意度，得分越低，满意度越高。

1.5 统计学处理 运用SPSS15．0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 本组258例患者中男性74例，女性184例，男女比例为1∶2．49。其中门诊病人170例，住院病人88例;病程最短3个月，最长30年，平均(4．55±5．13)年;最小年龄20岁，最大70岁，平均年龄(53．66±13．03)岁。258例 RA患者中，QOL总积分值最高为111分，最低41分，平均(75．93±15．28)分，QOL比较差占45．59%，QOL很差者占 6．82%。本研究258例患者 PLT平均值为(308．16±120．21)×109/L，低于正常者6例(2．27%)，高于正常者126例(47．73%);ESR平均值为(78．38±33．27)mm/h，均高于正常，CRP 平均值为(49．30 ±43．28)mg/L，低于正常者2 例。

2.2 QOL与疾病活动指标相关变量的Pearson相关分析 结果显示各疾病活动度指标与QOL总积分呈正相关且有统计学意义。各疾病活动度指标与生存质量总积分相关系数从高到低分别是，DAS28积分＞CRP＞ESR＞PLT，与QOL总积分及各领域得分存在不同程度的相关性。见表1。

表1 生存质量与疾病活动指标相关变量的Pearson相关分析

3 讨论

RA确切的病因尚不清楚，可能与遗传和外界环境因素有关，其致炎过程极为复杂，是由多种细胞因子、黏附分子和趋化因子等参与的复杂的免疫过程。其基本病理改变为慢性滑膜炎，疾病活动时，滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成，可侵及下层的软骨和骨，导致关节破坏，主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直、畸形和功能障碍，最终丧失劳动力，对患者的生理功能、心理功能、社会活动和日常生活等带来不良影响，严重影响患者的QOL〔4〕。在RA自然病程中，5～10年致残率为60%，病程30年的致残率为90%，大约35%RA患者在10年内丧失工作能力〔5〕，有研究表明，RA起病2年内，50% ～90%的患者出现关节受损的影像学改变，在RA起病1年内，尤其是3个月内，给予积极的治疗其疗效最佳〔6〕。反之，如果治疗不及时或是不规范，疾病活动度持续处于高水平，则会带来不良的后果。病情活动度越强，则晚期不良结局发生的危险越大，对生存质量的影响越大，同时病情活动度很强的情况也被认为是临床急症，严重影响着患者QOL。评价RA疾病的活动度是对患者当时的病情进行准确的概括，疾病的活动度是由每次评估所收集资料所决定的，目前判定RA疾病活动程度的通用标准是DAS28也是最为准确的〔7〕，本研究也发现DAS28与QOL总积分相关程度最高，能较好的反应患者的QOL。但其评分过程较为复杂，临床上更常用于反映RA疾病活动的是实验室指标CRP和ESR。另外，PLT增多在RA疾病的活动期较多见，有研究表明PLT不仅具有而且参与了人体内的炎症和免疫反应，并与疾病的活动相关〔8〕。可见，CRP、ESR及PLT也反映了RA疾病活动程度，并广泛用于临床。本研究发现各疾病活动度指标与QOL总积分呈正相关且有统计学意义，其相关系数从高到低分别是，DAS28积分＞CRP＞ESR＞PLT，并与生存质量各领域得分存在不同程度的相关性，可见疾病活动度对RA患者生存质量及各领域方面均有影响，与Cadena等〔9，10〕在研究中发现疾病活动会显著影响RA患者生存质量的结论相一致，但DAS28积分等与心理功能方面的相关系最低，仅低度相关，考虑可能是病人更主要在意自己是否患有RA，而较少担心疾病活动度。所以，疾病活动度指标(包括DAS28积分、CRP、ESR及PLT)能在一定程度上反应RA患者的QOL，其中DAS28积分有着更高的敏感性，临床上我们可以通过控制疾病活动度来提高患者的QOL。

1 Annonymou S.Rheumatoid arthritis:the status and future of combination therapy．Proceedings of a meeting．Chatham，Massachusetts，USA，July 13-15，1995〔J〕．J Rheumatol Suppl，1996;44:1-110．

2 姜林娣，季建林，王吉耀，等．类风湿性关节炎生活质量量表的编制〔J〕．中华行为医学科学，1999;8(1):9-12．

3 Prevoo ML，Van't Hof MA，Kuper HH，et al．Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts．Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis〔J〕．Arthritis Rheum，1995;38(1):44-8．

4 刘 健，程华威，郭 雯，等．类风湿性关节炎生活质量调查〔J〕．中国临床保健杂志，2006;9(2):107．

5 Saralynn Allaire，Frederick Wolfe，Jingbo Niu，et al．Contemporary prevalence and incidence of work disability associated with rheumatoid arthritis in the US〔J〕．Arthrit Rheumat，2008;59(4):474-80．

6 Nell VP，Machold KP，Eberl G，et al.Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis〔J〕．Rheumatology，2004;43(7):906-14．

7 Vander Cruyssen B，Van Looy S，Wyns B，et al．DAS28 best reflects the physician's clinical judgement of response to infliximab therapy in rheumatoid arthritis patients:validation of the DAS28 score in patients under infliximab treatment〔J〕．Arthrit Res Ther，2005;7(5):1063-71．

8 Ertenli I，Kiraz S，Arici M，et al．P-selectin as a circulating molecular marker in rheumatoid arthritis with thrombocytosis〔J〕．J Rheumatol，1998;25(6):1054-8．

9 Cadena J，Vinaccia S，Pérez A，et al.The impact of disease activity on the quality of life，mental health status，and family dysfunction in colombian patients with rheumatoid arthritis〔J〕．J Clin Rheumatol，2003;9(3):142-50．

10 Odegard S，Finset A，Mowinckel P，et al．Pain and psychological health status over a 10-year period in patients with recent onset rheumatoid arthritis〔J〕．Ann Rheum Dis，2007;66(9):1195-201．