应用利伐沙班和低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的疗效比较

蔡振存 常锦秋 朴成哲

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)的形成是髋关节置换术后最常见的并发症之一，未加预防者其发生率可以高达40% ～80%。DVT往往影响肢体功能恢复，血栓脱落可致肺栓塞，甚至死亡等严重后果。绝大部分DVT为隐匿起病，没有任何临床表现，5% ～2.0%的患者发生致命性肺栓塞，是骨科围术期死亡的重要原因之一。因此，深静脉血栓的预防很重要。目前，我国多采用皮下注射低分子肝素来预防深静脉血栓，但用药后患者多因产生疼痛而终止治疗。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药物，应用简便，本院于2011年3月至2012年12月试验性应用利伐沙班预防髋关节置换术后深静脉血栓形成，取得较好的疗效，减少了并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年9月在本院行髋关节置换术的患者81例85髋，其中男46例48髋，女35例37髋；年龄55～74岁，平均(62.3±5.3)岁；股骨颈骨折51例51髋，股骨头坏死18例20髋，骨性关节炎12例14髋。术前随机将患者分成低分子肝素组和利伐沙班组，低分子肝素组40例42髋，利伐沙班组41例43髋，两组患者性别、年龄、病因、手术方式等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均无肝、肾功能疾病；凝血指标血小板(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)均无异常；术前均行双下肢静脉彩超检查除外下肢静脉血栓。

1.2 治疗方法 利伐沙班组行全髋关节置换术29髋，股骨头置换术13髋，术后6～8 h开始口服利伐沙班10 mg/d，治疗14 d。低分子肝素组行全髋关节置换术30髋，股骨头置换术13髋，术后12 h开始皮下注射低分子肝素(葛兰素史克)4100单位，每24 h一次，治疗14 d。两组术后康复治疗及其他治疗差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术前及术后14 d检测PLT、APTT、PT值；术后均于第14天行双下肢静脉彩超检查有无静脉血栓形成，并观察用药期间有无肺动脉栓塞及严重出血事件发生。

1.3 统计学方法 所有数据分析采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比(%)表示，组问比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均未发生肺动脉栓塞事件以及严重出血事件。81例患者中，低分子肝素组出现5例下肢深静脉血栓，发生率为12.5%；利伐沙班组出现2例下肢深静脉血栓，发生率为4.9%；两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。两组术后伤口引流血量平均值分别为(100.3±9.3)ml和(95.6±6.1)ml，两组比较差异无统计学意义，P＞0.05(见表1)。两组术后14 d的PLT、APTT、PT值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

表1 两组患者术后血栓例数、伤口引流血量情况比较［±s(n，%)］

表1 两组患者术后血栓例数、伤口引流血量情况比较［±s(n，%)］

注：两组血栓形成例数比较差异有统计学意义，P＜0.05；引流血量之间的差异无统计学意义(P＞0.05)

组别 深静脉血栓形成(例) 术后引流(ml)低分子肝素组(n=40) 5(12.5%)95.6±6.1 100.3±9.3利伐沙班组(n=41) 2(4.9%)

表2 两组患者术后14天APTT、PT、PLT情况比较

3 讨论

下肢深静脉血栓的形成(deep vein thrombosis，DVT)是骨科大手术，特别是全髋关节置换术后一种常见的严重并发症。虽然其本身不会引起严重后果，患者仅表现出肢体肿胀、疼痛，但是一旦栓子脱落，如果在肺内形成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，就可能危及患者生命。在进行全髋关节置换术的患者中DVT的发生率为40%，致死性PE发生率为 1.9%［1，2］。中国骨科静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism，VTE)流行病学与预防现状的研究显示，中国人群DVT、PE发病率与西方人群相似。有效预防DVT发生是减轻全髋关节置换术术后并发症、减少患者术后病死率的重要治疗手段之一。通过提高手术技巧(如微创手术等)、术后早期功能锻炼、术后使用足底静脉泵等能减少全髋关节置换术术后DVT发生，但无法达到阻断DVT的发生。因此，抗凝药物成为预防术后DVT发生的主要方法之一，术后积极进行有效抗凝治疗是骨科大手术后非常必要的治疗措施。我们的研究发现，髋关节置换术后应用抗凝药物可以有效降低深静脉血栓的发生率，81例患者中仅有7例出现了深静脉血栓，发生率为8.6%，并且没有出现肺栓塞等临床症状。

目前对于预防血栓疗效确切的药物为低分子肝素，已有研究证实低分子肝素可以有效地预防髋关节置换术后DVT的发生，同时对已发生DVT患者有良好的治疗效果，不良反应发生率低。而在《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》中指出，出院后静脉血栓栓塞症风险持续存在，必要时抗凝治疗时间应延长至28～35 d。长时间使用低分子肝素可降低DVT风险但会引起出血等不良反应，有报道显示［3］，低分子肝素会增加出血风险，尤其是对于肾功能不全的患者，低分子肝素可产生累积效应，增加出血风险。低分子肝素为针剂，需行皮下注射给药，对患者有一定创伤，部分患者给药区出现皮下瘀血斑，给患者造成一定的心理恐慌，但低分子肝素价格相对便宜。另外，低分子肝素需要1次/d皮下注射，增加了患者痛苦，而且需监测Xa因子，增加额外费用，不便于出院后继续抗凝治疗，故不易被患者所接受，术后抗凝治疗依从性较差，不便于出院后继续抗凝治疗。同时，低分子肝素还可诱导血小板减少症及骨质疏松症，增加了手术后患者、特别是老年患者的并发症几率。

利伐沙班直接抑制抗凝血因子Xa，具有高选择性特点，并抑制凝血酶产生，从而抑制内源性和外源性凝血途径，发挥抑制血栓形成的作用［4］。而低分子肝素选择性抗凝血因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响较小，主要抑制内源性凝血途径。因此从药理学角度，利伐沙班抑制血栓的作用可能更强。在动物体内动、静脉循环障碍模型的研究显示，利伐沙班能有效地预防和治疗血栓形成，提高动物存活率，利伐沙班对静脉血栓形成模型的作用强于对动脉的作用。另外，利伐沙班具有使抗血栓作用与致出血作用分离的特点，对APTT、PT等指标影响小［5］，通过本研究表2的资料分析也体现了这一点，临床应用时不需监测特殊血液指标。我们应用利伐沙班发现41例患者中有2例出现深静脉血栓，发生率4.9%，明显低于应用低分子肝素组，术后14天APTT、PT、PLT均在正常范围内。在用法方面，利伐沙班只需每天口服1次，免除了患者皮下注射带来的痛苦和不良反应，适应目前提倡的骨科大手术后长期抗凝建议。所以利伐沙班临床应用方便、有效，可提高患者的生活质量，减少并发症，对预防髋关节置换术后深静脉血栓形成疗效较好，具有很好的安全性，值得在临床上推广。但目前此药需要进口，价格相对昂贵，有待降低价格，扩大用药人群范围。

［1］ Greets WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al．Prevention of venous Thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)．Chest，2008，133(6 Suppl)：381$-453S．

［2］ Arcelus JI，Kudrna JC，Kaprini JA．Venous thromboembolism following major orthopedic surgery：what is the risk after discharge；Orthopedics，2006，29(6)：602-604.

［3］ Perzborn E，Roehfig S，Straub A，et al.Rivaroxaban：A New Oral Factor Xa Inhibitor．Arteriosclerosis，thrombosis，and vascular biology，2010，30(3)：376-381.

［4］ Turpie AG，Lassen M R，Eriksson BI，et al.Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty Pooled analysis of four studies．Thromb Haemost，2011，105(3)：444-453.

［5］ Lereun C，Wells P，Diamntopoulos A，et al.An indirect comparison，via enoxaparin，of rivaroxaban with dabigatran in the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement．J Med Econ，2011，14(2)：2 38-244.