情境模拟教学模式在问诊教学中的应用及其成效分析

李晓丹，陈 新，刘 鲲

(南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282)

问诊是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是认识疾病的首要手段，同时也是建立良好医患关系的重要环节，因此，问诊是医学生必须熟练掌握的临床基本功。在当今医学大环境快速变化的现实背景下，如何保障物理诊断学教学质量，提高医学生的临床技能是医学教育亟待解决的问题[1-2]。为顺应现代医学教育目标的要求，我们在问诊教学中构建实施情境模拟教学模式，取得了较好的教学效果。

一、对象和方法[3-5]

(一)对象。

五年制临床医学专业180名学生随机分为两组，模拟教学组及传统教学组各90人。学生高考成绩在录取线之上呈正态分布，其入学前的教育背景基本一致，专业基础课平均成绩无统计学差异;生活区域、学习环境、管理程度一致，由同一组教师授课，避免了非实验因素的影响。

(二)方法。

1.情境模拟教学组。(1)选择“消化道溃疡”、“冠心病”等典型病例，由教师与助教分别演绎医生、患者，再现临床实景，讲解问诊的内容，包括一般项目、主诉、现病史等十项内容。以“反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天”等实例讲述“主诉”的概念，即“患者的主要症状和(或)体征及其持续时间”，使学生更好地理解其两个基本要素——主要痛苦+时间。用具体病情分解“现病史七要素”——起病情况、病因和诱因、主要症状、病情演变、加重缓解原因、伴随症状、一般情况、诊治经过等，增加课程的生动性和趣味性，加深学生感性认识。以问诊实例演绎问诊技巧，如面对一个胸痛的病人，如何“把握问诊进度及体现时间顺序”、“从一般性提问过渡到特殊性提问”、“引证核实”、“避免术语”等，使学生在实例中了解问什么、怎么问、为什么要这样问等，从而初步掌握问诊的重要原则和方法。在此过程中，除了注重专业素质，尤其要重视培养学生的医患沟通技巧和对患者的人文关怀、伦理意识和高尚的医德医风。(2)教师撰写典型病案脚本，开设第二课堂，由外向开朗、有表演天份的学生分别扮演医生和患者，以剧本演出的形式由学生切实体会“主诉”、“现病史”等重要概念的特点。教师引导学生分析常见问诊错误，再演绎正确的问诊方式，使得学生在轻松活泼的过程中掌握复杂抽象的内容。其余学生在课余时间反复交叉扮演患者和医生角色，互相进行问诊训练。(3)由学生充当医生、教师演绎患者进行模拟问诊，考察学生的即时问诊能力，教师进行针对性纠错和点评，引导学生归纳出正确、严谨的主诉，完整呈现准确完整、反映时间主线和鉴别诊断思路的现病史，并高效询问既往史、个人史等其他内容。

2.传统教学组。由教师进行传统教学，以教师讲授为主，最大限度地发挥教师的主导作用。开展第二课堂组织学生观看问诊常见病的问诊视频，学生课余可自行组合，两人一组进行问诊练习。教学时间与实验组教学时间保持一致。

3.临床实践问诊。完成上述教学过程后，学生到临床对真实患者进行问诊，完成病史采集后书写入院病历。

(三)评价和对比。

1.主观评价。教师根据授课和问诊实践现场气氛、学生参与度、问诊技能、知识掌握程度等方面作主观评价。发放问卷调查学生对两种教学法的喜爱程度、学习热情、自觉收获、团队协作、对知识的掌握以及有无学习的成就感等内容。

2.客观评价。参照执业医师考试病史采集考核的形式和标准进行考核，并酌情参考临床实践问诊过程中学生的问诊技能进行量化评分，计算两组平均分及标准差，用SPLM软件进行两样本均数间比较的t检验。

二、结 果

(一)主观评价。

教师认为模拟教学组学生学习热情高，参与感强，课堂气氛活跃，能够较快掌握问诊技巧，对重要知识点的掌握较扎实。传统教学组部分学生学习热情不高，注意力不集中、参与感较弱，对问诊技巧缺乏感性认识，临床实践问诊支离破碎，逻辑条理不清，没有掌握重要的问诊原则，无法在规定时间内获取真实、全面的临床资料，与患者沟通不够顺畅。评价结果:三步式模式教学效果优于传统教学模式。

学生对两种教学模式从喜爱程度、学习热情、自觉收获、团队协作、对知识的掌握以及有无学习的成就感等内容做出评价。模拟组学生对上述各项评价较高，普遍认同情境模拟环节在理论与临床实践之间承上启下的衔接作用，学习兴趣浓厚，热情提高，对问诊技能掌握较好，具有较强的团队协作精神和成就感，进行大量的模拟训练后面对患者时能成竹在胸、有的放矢，过程清晰，原则明确。传统教学组学生对课程的参与感不强，听课被动，在课堂上无法建立感性认识，团队协作意识较差。课余时间练习较少，出现不愿意练、懒得练或不会练等情况。临床问诊时部分学生注意力不集中，问诊技巧薄弱，问诊效果欠佳。评价结果:三步式模式教学效果优于传统教学模式。

(二)客观评价。

参照执业医师考试病史采集考核的形式和标准进行考核，并参考临床问诊过程中学生的问诊技能进行量化评分，两组学生成绩见附表，结果显示模拟组成绩优于传统组(P＜0.01)，具统计学意义。

附表 两组学生体格检查技能操作考试成绩比较

三、讨 论

(一)传统问诊教学的实施模式和局限性[6-7]。

传统问诊教学为理论授课和临床问诊两步式教学，很多院校的问诊理论学时仅为3个学时，教师只能浮光掠影地里传授基本概念，缺乏深入讲解，纸上谈兵，学生无法获得感性认识，但同时实践教学没有得到应有的扩展。随着医疗大环境的巨变、医师法出台、患者维权和自我保护意识的不断提高，同时医科院校不断扩招，剧增的学生人数与临床教学资源不足的矛盾日益突出，各种因素导致实践问诊空间非常狭窄。很多院校的床边问诊只有短短的3学时，往往出现十多名学生问诊一位患者的情况，学生缺乏问诊技巧及医患沟通的足够训练，问诊支离破碎，逻辑条理不清，问诊原则不明，无法在有限时间内获取临床资料。问诊理论、实践学时均严重不足且被割裂，与问诊的重要地位及内涵、知识量极不匹配对等，问诊实践性的特点没有得到体现。有些院校鼓励学生在业余时间观看问诊视频及自行训练作为弥补，但因缺乏监督和针对性的指导和循序渐进的训练，学生无所适从甚至干脆放弃训练，达不到应有的效果。

(二)情境模拟教学模式的创新性和意义[8-10]。

1.第二课堂拓展教学外延，弥补课时不足。情境模拟教学模式以第二课堂弥补正课学时的不足，加强教师的管理监控和即时引导，有效拓展了教学外延，保障了充足的教学时间，可充分展开教学内容。

2.践行建构主义教学观，提升学生主观能动性。情境模拟问诊体现“以学生为主体，教师为主导”的现代医学教育理念，还原、再现临床场景，寓教于乐，以实例诠释概念，使得枯燥抽象的课程变得生动易懂，改善了理论与实践割裂的现状，符合建构主义的教学观，即强调学生是学习的主体，学习不仅受外界因素的影响，更主要的是受学习者本身的认知方式、行为动机、兴趣等影响，利用情境、协作、交流等学习环境要素，充分发挥学生的积极性、主动性以最终完成对知识的意义建构，使得学生的认知行为更深入、高效，丰富了知识的呈现方式和获取信息的渠道。学生在学习过程中注意力集中，热情兴趣浓厚，发挥了主观能动性。教师的引导有效地对学生的认知行为进行调节和控制，提高了教学效率。

3.教学环节循序渐进，符合医学实践教育认知规律。情境模拟问诊分别由教师演绎问诊双方角色、学生演绎医患角色以及学生对教师进行问诊等三个步骤进行，教学环节由浅入深，层层递进，符合医学实践教育认知规律，学生在轻松活泼的过程中掌握了问诊技能，在面对真实患者时更加自信，成竹在胸，能够比较全面、规范地进行问诊，收到良好的教学效果。

情境模拟问诊教学模式有效地突破了传统问诊教学的困境，弥补了医疗资源不足、理论与实践相割裂的缺陷，践行建构主义教学观，循序渐进，符合医学实践教育认知规律，对于保障问诊实践教学质量，培养医学生扎实的采集病史基本功具有重要的现实意义。

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