鼻内镜手术治疗老年鼻窦炎鼻息肉的效果

朱汉平 孙文忠 冯海燕 李纪辉 (柳州市人民医院耳鼻喉科，广西 柳州 545000)

老年人慢性鼻窦炎鼻息肉发病率逐年升高，鼻内镜是治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的首选方式。老年人免疫功能降低，脏器功能衰老，不稳定因素也随之增大，控制好并存疾病，降低手术风险，是手术成功的关键〔1〕。本研究主要探讨鼻内镜手术治疗老年鼻窦炎鼻息肉患者的效果，并分析围术期注意事项，以更好地提高手术安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年1月我院耳鼻喉科实施的鼻内镜下鼻窦炎鼻息肉手术患者70例。所有患者均根据1997年海口会议标准进行诊断，并且临床分期均在Ⅱ型及以上。其中年龄≥60岁35例为老年组:男19例，女16例;年龄60～88岁，平均(73.5±4.1)岁;病程8～41年，平均(15.2±2.3)年;其中Ⅱ型1期4例、2期23例、3期5例，Ⅲ型3例;合并有高血压23例，糖尿病16例，冠心病13例，慢阻肺18例。对照组年龄＜60岁;男20例，女15例;年龄23～59岁，平均(33.5±4.6)岁;病程3～20年，平均(5.8±1.3)年;其中Ⅱ型1期5例、2期25例、3期4例，Ⅲ型1例。两组患者性别、疾病分型等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在术前行心电图、胸片、血常规、凝血常规以及肝肾功能和血糖血脂等血液生化检查，签署知情同意书。老年组患者针对合并疾病请相关科室会诊，并均实施全身麻醉;青年组完善相关检查签署同意书后尽早安排手术治疗。两组患者均实施鼻内镜下鼻窦开放及息肉摘除术，使用双极电凝止血，术后使用凡士林纱条进行鼻腔填塞。比较两组患者手术相关情况，如术前准备时间、手术时间和术中出血等，并统计两组的并发症，根据1997年海口标准评价临床疗效。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0进行，计量资料以±s表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较 老年组术前准备时间显著长于青年组(P＜0.05);手术时间均数控制在1 h以内，且显著短于青年组(P＜0.05)。两组术中出血差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较(±s，n=35)

表1 两组患者手术相关情况比较(±s，n=35)

组别 术前准备时间(d)手术时间(min)术中出血(ml)老年组5.6±1.1 55.6±3.4 158.3±13.0青年组 2.1±0.3 78.9±11.5 169.8±13.9 t值 21.698 8.648 1.096 P值0.000 0.018 0.167

2.2 两组发生的并发症情况比较 老年组发生鼻嗅觉减退的比例高于青年组〔6例(17.1%)vs1例(2.9%)，P＜0.05〕，两组发生术后鼻腔粘连的比例〔均为2例(5.7%)〕差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未发生心肌梗死、脑出血等严重心脑血管意外并发症。

2.3 两者临床疗效比较 老年组治愈26例，好转5例，无效4例，治愈率为74.3%;青年组治愈28例，好转5例，无效2例，治愈率为80.0%。两组治愈率差异无统计学意义(χ2=0.081，P=0.776)。

3 讨论

大多数老年慢性鼻窦炎、鼻息肉病人病程较长，且保守治疗无效，长期的鼻塞和流涕不仅影响病人的生活质量，而且加重其他全身疾病，如哮喘，老年慢性支气管炎〔2〕。老年人各种脏器功能减低，反应迟钝，应急能力差，各种刺激特别是疼痛刺激可引起呼吸、循环功能紊乱，选择合适的麻醉是确保患者安全、无痛、平稳和提高手术治疗效果的关键〔3〕。针对合并有基础疾病，尤其是术前未良好控制者，建议在全身麻醉下完成手术，通过麻醉医生的专业调控，更好地保证患者术中安全〔4〕。

针对老年患者术前必须详细检查和了解患者全身状况，对于合并有长期内科疾病患者，应请相关科室进行会诊，调节患者术前的血压、血糖等。一些老年患者因病程较长，且既往曾经接受过手术治疗，所以其鼻腔鼻窦的正常解剖可能已于上次手术中被破坏，所以术前详细询问既往治疗史对于评估手术的难度以及了解患者的病情有较大帮助，并行鼻窦部的CT扫描，通过影像学资料更好了解患者术前鼻腔及鼻窦的解剖情况，以及病变的部位和范围，为更好地制定手术方案提供指导。对于估计手术复杂难度大且术中出血较多的患者，建议分次手术，请麻醉医师会诊，评估麻醉风险;同时术前对鼻腔进行糖皮质激素局部治疗可以减轻鼻窦黏膜的炎症效应，并能减少黏膜急慢性炎症而出现的水肿，对鼻息肉还有一定的缩小作用。术前如手术室后联合术中使用肾上腺素等缩血管药物可将鼻腔内血管进行收缩，达到减少术中出血的目的。另外术前规律使用糖皮质激素还能起到预防或延缓鼻息肉的复发的目的〔5〕。本研究显示术前和术中局部使用缩血管药物的时候要避免进入血液循环，尤其是针对高血压的患者，因其血管弹性减低，一旦出现高血压后较难控制，且加重术中出血〔6〕。手术时间一旦过长，因为手术和麻醉的双重刺激，加上患者年龄增长而使得应激反应能力减低，建议尽量将手术时间控制在1 h以内，以减少患者发生心脑血管严重并发症的概率;且术中一旦发现因血管破裂而出血应及时使用双极电凝进行止血，并在术中要做到尽量保护患者正常黏膜，以保留患者的嗅觉功能。

本研究使用鼻内镜具有较多优点，(1)其光源为冷光源，其亮度充分，且视野清晰〔7〕，术中可于直视定位病变进行针对性处理，且鼻内镜的体积较小，可深入鼻腔内部和较为隐蔽的部位，对于既往行鼻腔治疗的患者，能更好通过狭窄部位，并直视下观察鼻腔、鼻窦和鼻咽部情况，发现隐匿病变。尤其是老年病程较长的患者，要预防肿瘤的发生，行鼻内镜手术在治疗的同时还起到了检查的作用。老年患者出现鼻黏膜萎缩，血管壁变薄，以及肌层纤维变性，表现为血管弹性差、质脆、易破裂及缺乏收缩力，一旦术中出血，则较为顽固，常规的单级电凝较难达到理想效果〔8〕，所以本组使用双极电凝处理。老年患者病程长，水肿严重，组织脆性增高，术中稍有刺激则可能出现鼻中隔穿孔，所以在术中尽量避免对鼻中隔的过度刺激。总之，完善的术前准备和娴熟的术中操作是保证手术效果、减少术后并发症的有效途径，使鼻内镜治疗老年鼻窦炎鼻息肉更加安全。

1 崔朝阳，王启荣，韩 飞.老年慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者功能性鼻内镜围手术期治疗〔J〕.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2008;22(23):1082-4.

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3 任小冲.鼻内镜下手术治疗老年慢性鼻窦炎60例临床观察〔J〕.中国基层医药，2006;13(4):556-7.

4 Victores AJ，Takashima M.Effects of nasal surgery on the upper airway:a drug-induced sleep endoscopy study〔J〕.Laryngoscope，2012;122(11):2606-10.

5Yigit O，Acioglu E，Geli¨ogen R.The effect of corticosteroid on metalloproteinase levels of nasal polyposis〔J〕.Laryngoscope，2011;121(3):667-73.

6 Javer AR，Gheriani H，Mechor B.Effect of intraoperative injection of 0.25%bupivacaine with 1:200，000 epinephrine on intraoperative blood loss in FESS〔J〕.Am J Rhinol Allergy，2009;23(4):437-41.

7 Felippu A.Nasal centripetal endoscopic sinus surgery〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，2011;120(9):581-5.

8 吴柳青，梁志成.鼻内镜在老年鼻出血中的应用〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(6):656-7.