微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折22例

吴小军 陈秋生 谭志强 (赣州市立医院骨科，江西 赣州 341000)

老年股骨颈骨折由于破坏了股骨头、颈的血供，任何保留股骨头的治疗方法均可能引起股骨头坏死，影响术后行动能力，且长期卧床引起老年患者内科并发症。传统的全髋关节置换术因切口长，局部肌肉软组织创伤大，影响了老年患者术后康复及患肢功能恢复过程。人工关节置换术的优势在于早期下床活动，可降低术后长期卧床引起的并发症〔1，2〕。本文观察微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折安全性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2012年3月单侧股骨颈骨折的老年患者，47例均剔除过于肥胖、髋关节感染、肌肉发达、严重髋臼骨折、股骨近端破坏、髋关节解剖结构异常、严重骨质疏松患者以及既往有髋关节手术史患者〔3，4〕。均经全髋关节置换手术治疗，其中微创全髋关节置换术22例纳入观察组，标准切口组25例纳入对照组，两组年龄，性别构成，体重指数(BMI)，术前Harris评分，股骨颈骨折分型等无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 基础治疗 患者入院后常规检查血、尿、便常规，心、肺、肾功能等相关生化检验，凝血功能等，评估患者术前健康情况。对合并心脏病，糖尿病，高血压或慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性呼吸系统感染等基础疾病的患者请相关科室会诊并积极治疗，待病情控制稳定后再行手术治疗，合并感染的患者术前预防性应用抗生素。

1.3 手术方法 采取连续硬膜外麻醉或全麻，对照组采用传统全髋关节置换术治疗。观察组患者采用髋关节后外侧入路，取侧卧位，以大转子后缘为标志做切口，沿臀大肌方向长约8～12 cm，切口1/3在大转子顶点远侧，2/3在顶点近侧。切开阔筋膜，显露臀大肌后钝性分离，仔细止血。暴露大转子后缘，切断梨状肌以及上下孖肌附着点，不切开臀大肌肌腱以及股方肌;分别向前后牵开臀中肌、髋外旋肌，暴露髋关节囊后十字切开，显露股骨头、股骨颈以及小转子。根据术前影像学检查结果行股骨颈截骨，牵开臀大肌，臀中肌等，保护坐骨神经，充分暴露髋臼，常规打磨，保持前倾20°，外展45°打入合适的髋臼杯、内衬，髓腔扩髓，安装股骨柄，复位髋关节，检查稳定性，活动度及下肢长短。

1.4 术后处理 术后患肢保持外展中立位，防止内收内旋脱位。术后72 h拔出引流管，监测心、肺功能变化，常规使用抗生素1 w，积极预防下肢静脉血栓，术后镇痛使用塞来昔布(西乐葆)0.2 g/次。鼓励患者早期行股四头肌的主动舒缩运动。根据术后疼痛及恢复情况，制定扶拐下地行走等康复计划。

1.5 评价标准 比较两组患者手术相关指标、术后疼痛情况，术后早期活动时间以及术后1年髋关节恢复情况，分析微创全髋关节置换术的安全性及临床效果。手术相关指标包括切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量，疼痛指标以术后镇痛药物用量和VAS评分为参考;髋关节功能以术前、术后1、3、6、12个月的Harris评分为参考，总分为0～100分，比较两组上述指标的差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0软件分析，计量资料采用±s表示，组间对比采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及术后疼痛指标的比较 观察组切口长度，术后VAS评分，止痛药物用量均显著低于对照组(P＜0.05)，而术中失血量、手术时间、术后引流量组间差异不明显(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标及术后疼痛指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标及术后疼痛指标的比较(±s)

组别 n 切口长度(cm) 术中失血量(ml) 手术时间(min) 引流量(ml) VAS评分(分) 止痛药用量(g)观察组 22 10.5±1.4 197.2±60.1 92.8±14.5 275.8±67.34.9±1.1 0.8±0.4对照组 25 17.3±1.4 215.21±52.2 100.5±13.8 301.5±56.4 7.5±1.6 1.3±0.2 t/P值 8.82/＜0.05 1.36/＞0.05 1.41/＞0.05 1.67/＞0.05 6.84/＜0.05 4.06/＜0.05

2.2 术后并发症及恢复情况 两组患者术后均未出现严重的心、肺疾病，深静脉血栓等并发症。术后1 w影像学检查结果提示假体位置良好，无脱位发生。观察组在助步器辅助下可在术后3～7 d开始活动，平均为4.3 d;对照组在助步器下活动时间为术后6～10 d，平均7.5 d，显著高于观察组(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后Harris评分的比较 所有患者均获得12个月的随访，观察组术后1个月的Harris评分显著高于对照组(P＜0.05)，而术后3、6、12个月 Harris评分差异不明显(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者术后Harris评分的比较(±s)

表3 两组患者术后Harris评分的比较(±s)

组别 n 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组22 65.7±2.8 80.3±5.6 86.5±4.5 87.5±5.8对照组 25 59.2±1.9 81.2±6.7 85.1±5.0 86.7±6.3 t/P值 3.94/＜0.05 0.67/＞0.05 0.49/＞0.05 0.82/＞0.05

3 讨论

本次研究结果提示微创全髋关节置换对软组织、肌肉的损伤较小，术后疼痛较轻微创全髋关节置换术恢复快，有利于患者早期下地活动微创后外侧手术入路的路径短，局部软组织、肌肉损伤小，术后疼痛轻，可早期开展康复训练〔5〕。

有报道指出全髋关节置换手术时间与手术入路，术者操作熟练度〔6，7〕，患髋关节情况等因素有关。一般来说，后侧及外侧小切口入路手术时间会低于传统手术方法〔8〕。微创全髋关节置换术开展初期，随着开展例数增加手术时间缩短〔9〕。

本研究在术前积极治疗基础疾病，待病情控制稳定后再手术治疗，对合并感染的患者术前预防性应用抗生素，在一定程度上降低了术后并发症的发生率。患者早期下床活动，通过术后抗凝治疗、CPM训练、患者配合康复锻炼，可有效避免静脉血栓发生。微创手术主要缺点是术野暴露不佳，本研究在术中不断调整拉钩位置和力量，即“移动术窗方法”，通过一个小切口显露不同层次解剖结构，并屈曲及旋转患肢，使髋关节软组织充分放松，改善了视野暴露情况。也有学者〔10〕认为后外侧手术入路对手术器械及术者技术要求较高，可能增加并发症发生率。本研究为避免微创术后髋关节后脱位，术中缝合修补切开的关节囊，并将外旋肌群缝合固定从而加强后路软组织，减少脱位的可能。术后嘱患者3个月内避免下蹲、屈髋过90°，跷二郎腿等动作以防脱位。

综上，微创全髋关节置换在切口长度，术后疼痛及早期下地活动方面优于传统手术方法，在老年股骨颈骨折治疗中安全性较高，有利于改善术后生活质量及短期内的功能恢复。

1 杨玉辉，高忠礼，王金成，等.小切口全髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(2):111.

2 韦中阳.小切口全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(2):316-8.

3 刘江涛，段 祎，黄 彬，等.微创小切口在人工全髋关节置换术中的应用〔J〕.骨科，2010;1(2):99-100.

4 蔡新宇，朱裕昌，蔡郑东，等.全髓关节置换术小切口与传统切口临床比较研究〔J〕.国际骨科杂志，2011;32(5):328-30.

5 Yang C，Zhu Q，Han Y，et al.Minimally-invasive total hip arthroplasty will improve early postoperative outcomes:a prospective，randomized controlled trial〔J〕.Ir J Med Sci，2009;179(2):285-9.

6 Berry DJ，Berger RA，Challaghan JJ，et al.Minimally invasive total hip arthroplasty.Development，early results，and a critical analysis〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003;85-A(11):2335-46.

7 Sculco TP，Jordan LS，Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the hospital for special surgery experience〔J〕.Orthop Clin NorthAm，2004;35(2):137-42.

8 陈长留，舒 勇.微创小切口与传统切口应用于全髋关节置换的Meta分析〔J〕.中国组织工程研究，2012;16(35):6503-7.

9 程 力，高爱国，顾晓峰.微创小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床研究〔J〕.中华关节外科杂志:电子版，2008;2(1):19-21.

10 Bernasek TL，Lee WS，Lee HJ，et al.Minimally invasive primary THA:anterolateral intermuscular approach versus lateral transmuscular approach〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2010;130(11):1349-54.