老年下呼吸道嗜麦芽寡养单胞菌感染患者30例临床分析

彭 媛 刘 龙 (昆山市第一人民医院重症监护科，江苏 昆山 215300)

嗜麦芽寡养单胞菌是非发酵阴性杆菌，普遍存在于自然界及食物和水表面，为条件致病菌，在免疫力低下的老年患者，可引起任何类型的机会感染，在医院感染病原体非发酵菌中，嗜麦芽寡养单胞菌的分离频度极高〔1〕。为了解本菌所致老年患者医院感染的临床易感因素及其耐药情况，探讨预防措施及有效的治疗方案，本文就内科病房嗜麦芽寡养单胞菌医院感染30例老年患者进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 从病案室调出我院内科及重症监护室(ICU)从2007年5月至2010年1月全院嗜麦芽寡养单胞菌医院感染30例老年患者的病历，其中男19例，女11例，年龄60～95〔平均(75.6±4.7)〕岁;符合呼吸道感染的诊断依据如发热、咳嗽咳痰加重等，标准参照中华医学会呼吸病学分会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》〔2〕。其中ICU科10例，呼吸科7例，神经内科5例，肿瘤内科5例，消化科3例。基础疾病分别为慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张、脑梗死、肺癌、结肠癌、脑血管意外、急性胰腺炎、糖尿病、白血病，住院天数25～150 d。最终好转出院14例，自动出院11例，死亡5例。再选择同期发生非嗜麦芽寡养单胞菌医院感染的老年患者30例作为对照组，其年龄、性别及基本资料与研究组无明显统计差别。

1.2 细菌学检查及鉴定 25例做痰培养分离致病菌，晨起漱口后留痰立即送检，痰合格标本为痰涂片鳞状上皮细胞与白细胞比例＞1∶2.5，另5例是采用一次性吸痰管从气管深处或插管中吸痰液，将合格的痰标本采用FORTUNE2000细菌鉴定仪进行分析，再将分离出的嗜麦芽寡养单胞菌，采用Kirby-Bauer纸片扩散法做药敏试验，并参考美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准进行药敏实验结果的判读。

1.3 调查项目 住院时间过长(＞2个月)、有无长期卧床(＞2个月)、有无使用碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁或美罗培南、有无长期使用糖皮质激素及介入性操作(如气管插管、导尿管、胃管等)作为可能的危险因素进行分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件，计数资料、相关危险因素单因素分析用χ2检验，然后进行多元Logistic多因素分析。

表1 单因素分析结果

1.5 结果 单因素分析结果表明糖皮质激素和广谱抗生素的使用是诱发该菌发生院内感染的危险因素(P＜0.01)。将单因素分析中具有显著意义的2个变量在进行多因素回归分析显示糖皮质激素和使用广谱抗生素亦是独立危险因素。见表1，表2。抗生素敏感率为复方磺胺甲恶唑90.0%(27株)、丁胺卡那80.0%(24株)、左氧氟沙星 66.7%(20株)、环丙沙星56.7%(17株)、哌拉西林/他唑巴坦43.3%(13株)、头孢哌酮/舒巴坦36.7%(11株)、氨曲南30.0%(9株)、头孢他啶26.7%(8株)、头孢曲松26.7%(8株)、亚胺培南0%(0株)。

表2 多因素分析结果

2 讨论

嗜麦芽寡养单胞菌为专性需氧的非发酵需氧革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，包括人类的皮肤、口咽部、医院环境、医务人员的手及医疗器械甚至消毒液中都有该菌的分离，但主要为细菌移生而非感染致病菌，属于条件致病菌的一种。随着目前多种类型的抗菌药物的广泛使用，一些常见病原菌得到了较好控制，但是人体的正常菌群也受到破坏，诸如嗜麦芽寡养单胞菌等少见耐药菌等感染的机会明显增加，成为医院感染的重要致病菌之一。据报道，嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗生素均耐药，导致其治疗困难，其严重的耐药性和复杂的耐药机制使在经验用药中可选择的抗菌药物十分有限，一旦感染，中毒症状重，死亡率高〔3〕。因此，在临床中积极预防该致病菌的产生，避免其发生的危险因素，控制该菌在院内扩散是至关重要的。

老年患者因基础疾病较多，如并发冠心病、糖尿病、脑梗死、肿瘤等，营养状况差，免疫力低下，而随着年龄增长，气管功能逐渐衰退，肺泡弹性及支气管纤毛上皮运动逐渐减弱，使呼吸道清除功能障碍，再加上广谱抗生素的运用，杀灭了大量的敏感细菌，人体正常菌群失衡，在强大的抗菌药物压力下，其他敏感菌将被抑制，而耐药的嗜麦芽寡养单胞菌则易于被选择出来并优势生长。在患者抵抗力极度低下的情况下就很可能引起嗜麦芽寡养单胞菌感染;同时，在患者应用糖皮质激素后，免疫力明显下降，易加重机体菌群紊乱，最终导致定植菌转变为致病菌而诱发院内感染。有实验研究表明，介入性操作如气管插管、长期卧床、住院时间过长、低蛋白血症、使用免疫抑制剂等均是诱发该菌发生医院内感染的常见诱因〔4，5〕，本研究中介入性操作、住院时间过长及长期卧床尚未显示出明确的统计学意义。可能与样本数较少有关。

由于嗜麦芽窄食单胞菌外膜通透性低，故对多种抗生素均有耐药性，例如氨苄西林、头孢唑啉。另由于其主要耐药机制之一是可诱导型B-内酰胺酶L2、L1存在，以及细菌外膜通透性较低，使抗菌药物不能达到菌体有效部位，细菌产生水解酶以及外排泵系统表达等原因，导致其对碳青霉烯类的抗生素如美罗培南、亚胺培南也是高度耐药的〔6〕。

因此，临床上在应用广谱抗菌药物治疗其他病原体感染的同时必须积极治疗原发病，注重对患者的支持疗法及加强雾化吸痰、加强营养支持等工作，尽可能地缩短抗菌药物及糖皮质激素的使用时间:增强患者机体抵抗力，以减少嗜麦芽寡养单胞菌感染的发生;一旦发生嗜麦芽寡养单胞菌感染，应根据药敏试验，合理联合使用抗生素。在治疗上，可根据患者基础疾病及肾功能情况，考虑选择复方磺胺甲恶唑、丁胺卡那及左氧氟沙星治疗。

1 戴茂林，宋有良，潘晓龙，等.常见非发酵菌的耐药性分析〔J〕.实用肝脏病杂志，2007;10(4):246-8.

2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999;22(4):201-3.

3 余素飞，杨雪飞，李婷婷.嗜麦芽寡养单胞菌感染分布及耐药性研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2006;16(5):5878.

4 Di Bonaventura G，Spedicato I，D'Antonio D，et al.Biofilm formation by stenotrophomonas maltophilia:modulation by quinolones，trimethoprimsulfamethoxazole，and ceftazidime〔J〕.Antimicrob Agents Chemmother，2004;48(1):151-60.

5 卓 超，李小青.重症监护病房下呼吸道感染或定植嗜麦芽窄食单胞菌患者48例分析〔J〕.中华烧伤杂志，2006;22(2):88-91.

6 郑专杰，王 睿.嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制〔J〕.国外医学·呼吸系统分册，2005;25(1):34-7.