宫颈上皮内瘤变发生的相关危险因素分析

李 莉 于 红 王 蓓

1.江苏省疾病预防控制中心性病艾滋病防治所，江苏南京 210009；2.东南大学附属中大医院妇产科，江苏南京 210009；3.东南大学公共卫生学院，江苏南京 210009

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌的癌前病变，包括不典型增生和原位癌。近来研究表明，其发病率不断增加，且发病年龄与宫颈癌一样有年轻化趋势[1-2]。现已公认，人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染与宫颈癌及CIN的发生密切相关[3]，但它并不是必然的致病因素。CIN及宫颈癌的发生可能存在共刺激因素[4-5]，包括:行为危险因素、生物学因素以及遗传易感性等。本文采用病例对照研究方法，以阴道镜下活检组织学诊断为CIN和慢性宫颈炎的患者为研究对象，进行相关因素的流行病学调查，分析与CIN发生相关的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于2009年11月～2010年3月在东南大学附属中大医院宫颈病门诊和南京市妇幼保健院宫颈病门诊就诊的患者，经宫颈液基薄层细胞学检测为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上，包括轻度鳞状上皮内病变（LSIL）及重度鳞状上皮内病变（HSIL）等，并在阴道镜下行活检，经组织学诊断为CIN的病例105例（CIN组）；选择同期组织学诊断为慢性宫颈炎的43例病例为宫颈炎组。本次纳入研究的病例共148例，年龄20～70岁，平均（40.72±8.88）岁。其中，CIN 组 105例，年龄 21～64岁，平均（40.54±7.90）岁；宫颈炎组 43例，年龄 20～70岁，平均（41.27±10.90）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在纳入研究的调查对象知情同意的基础上，采用自编问卷进行调查，其内容主要包括被调查对象的年龄、受教育程度、职业、吸烟史、饮酒史、既往病史及用药史、月经史、初次性行为的年龄、首次生产年龄、孕产史、避孕史、宫颈癌家族史、宫颈细胞学检查史、行为与习惯、相关知识的了解程度等。调查问卷均由调查员进行一对一详细询问填写。

1.3 统计学方法

建立Epi Data和Excel数据库，应用 SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析CIN发生的相关影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN发生影响因素的单因素非条件Logistic回归分析

以CIN的有无作为应变量，将年龄、文化程度、与配偶及男友过性生活前是否清洗阴部、首次性生活年龄、妊娠次数、性生活频率、近3个月的性伴数等作为自变量进行单因素非条件Logistic回归分析，在α=0.05水平上，首次性行为年龄、总妊娠数、性生活频率以及与配偶或男友过性生活前是否清洗阴部这4项因素差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

2.2 CIN发生影响因素的多因素非条件Logistic回归分析

在单因素非条件Logistic回归分析的基础上，将单因素分析中有统计学意义的变量引入回归模型进行多因素非条件Logistic回归分析，设SLE=0.10和SLS=0.15，在α=0.10水平上，总妊娠数、性生活前清洗习惯这两个因素差异有统计学意义（P<0.05），总妊娠数＞3次是CIN发生的危险因素，性生活前双方清洗阴部是CIN的保护因素。见表2。

3 讨论

CIN是宫颈癌的癌前病变，反映了宫颈癌的连续发展过程。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌，是一个较长时间的渐进性病理过程。CIN有可能发展为宫颈癌，也有可能自发消退或逆转[6]。宫颈癌是由HPV感染引起的，是一种感染性疾病。生殖道HPV在有性活动的人群中普遍存在，每一名妇女在一生中都有可能接触到HPV的一种或多种亚型，大多数HPV的感染是暂时性的。国外一项研究观察到，608例女大学生中HPV的感染率为43%，其中90%以上感染在2年内自然消退，仅有不足5%的人发展为CIN[7-9]。从HPV携带者发展到CIN甚至宫颈癌还依赖其他因素的共同作用。

国际肿瘤研究机构多中心的研究资料表明，多次妊娠可能会增加HPV阳性妇女患CIN及宫颈癌的风险。国内曹树军等[10]学者通过对122例CIN病例和122例宫颈炎病例进行配对流行病学调查分析显示，CIN组妇女妊娠3次以上者比例高于宫颈炎组，差异有统计学意义（P<0.05）。但李长东等[11]的研究结果显示，无妊娠史者CIN患病率高于有妊娠史者，无生育史者CIN患病率高于有生育史者（P<0.05）。本文多因素非条件Logistic回归分析结果也显示，妇女的总妊娠数与CIN的患病率相关，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因可能一方面由于妊娠期免疫功能的低下，促使了病毒的活性增高，另一方面受我国目前的计划生育政策和重男轻女传统思想的影响，不适时机或非理想状态的妊娠，大多选择以人工流产的方式来结束妊娠，而人工流产术易对宫颈造成机械性创伤，引起宫颈移行带区鳞状上皮化生，在修复过程中受不良因素的刺激，形成宫颈上皮内瘤变[1]。关于妊娠及生育史与CIN的关系，应在今后的工作中扩大样本量做进一步的研究。

本研究单因素非条件Logistic回归结果显示，15～<20岁开始性生活的妇女患CIN的风险较20岁以上开始性生活者高，说明CIN的发生可能与首次性行为年龄偏小有相关性。汤惠如等[12]研究结果也认为，CIN患者的初次性交年龄明显小于正常人群，其20岁以下发生初次性交的比例明显增多。国外Velema等[13]调查研究发现，16岁以前开始性生活的妇女患CIN的风险较20岁以后开始者提高50%以上。分析原因可能是20岁以下年轻女性生殖道发育尚不成熟，移行带区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致癌物质、细菌、病毒、精子等的刺激下，可发生细胞分化不良，进而导致CIN。因此，CIN的筛查宜早期开始，并重点针对性生活开始过早的年轻妇女。

本研究结果显示，性生活频率1次/d、1次/周、1次/2周和1次/月的OR值分别为28.083、4.576、2.829和1.000，差异有统计学意义（χ2=13.91，P=0.003＜0.05），提示频繁的性生活可能会增加CIN发生的风险。

下生殖道感染史及性传播疾病（STD）史与宫颈疾病的发生关系密切，可能原因为HPV与STD病原体之间相互促进的作用。王丽双等[14]通过对218例CIN患者的临床资料进行回顾性分析显示，STD与CIN发病的高危因素显著相关，是CIN的独立危险因素。刘继秀等[15]通过对广西4874例妇女的大样本研究结果显示，处于生育年龄的妇女性生活活跃，HPV感染概率增加成为CIN及宫颈癌发生的重要原因。因此，该年龄段的妇女积极防治生殖道感染，是防止CIN及宫颈癌发生的重要环节。本研究未显示STD史与CIN的发生有相关性，分析原因可能是STD史涉及个人隐私，以至于部分被调查对象可能存在应答偏倚，另外，有些STD病原体感染女性的下生殖道后，无症状比例较高，未能引起患者本人的重视可能也是原因之一。

表1 单因素非条件Logistic回归分析

表2 多因素非条件Logistic回归分析

CIN是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变，控制CIN的转归和发展是控制宫颈癌发病率的关键[16]。因此，对CIN高危因素的监测和控制非常重要。

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