药师对抗菌药物合理使用的干预效果分析

2013-09-17谭建中

中国医药导报 2013年25期

谭建中

江苏省常熟市中医院药剂科，江苏常熟 215500

抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，是目前中国乃至世界使用最广泛、用量最大的药物之一，因此，抗菌药物的合理使用是全球范围共同关注的问题[1-2]。目前，抗菌药物的不合理使用现象普遍存在，据报道[2-4]，我国的抗菌药物使用率和使用强度非常高，有近七成的住院患者均应用了抗菌药物，门诊抗菌药物使用也同样泛滥，其滥用将导致医疗资源的浪费、细菌耐药性的广泛发生等，甚至把人类带入又一个“无抗菌药物”时代，可见，抗菌药物的合理使用是关系到人类社会健康发展的相当严肃的课题[5-7]。随着《医疗机构药事管理暂行规定》在2002年的颁布，确立了临床药学的医院药学主导地位，各级医院逐步开展实施。因此，临床药师干预临床抗菌药物的合理使用，不仅可以更好地发挥专业特长，也是其职责所在。本次研究，笔者观察了江苏省常熟市中医院（以下简称“我院”）在药师干预前后的抗菌药物使用情况并进行分析，评价其干预效果，旨在为临床药师干预合理用药活动提供参考。具体报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1～12月有完整病例的512例门诊和住院患者作为未干预组（未行药师干预措施），另选取我院2011年1～12月的509例门诊和住院患者作为干预组（实施药师干预措施）。未干预组512例中男261例，女251例；年龄 1～78 岁，平均（41.7±19.9）岁；内科病例 227 例，外科病例283例；门诊病例405例，住院病例107例。干预组509例中男 260例，女 249例；年龄 1～79岁，平均（42.5±20.6）岁；内科病例225例，外科病例284例；门诊病例403例，住院病例106例。两组病例年龄、性别、就诊科室类别和就诊形式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组实施药师干预措施，具体如下:①成立专家组:成立以我院领导为首，以药师为主要负责人的“抗菌药物合理使用专家组”，专家组成员包括:院领导、药剂科、医务科、内科和外科等。②制订干预措施:遵循WHO有关《促进合理用药的核心政策》、我国《抗菌药物临床应用指导原则》（以下均简称指导原则）和原卫生部颁发的“38号令”的有关原则和要求，制订针对我院不合理使用抗菌药情况的干预措施，并责成我院各个科室进行严格执行。③提高认识:明确加强抗菌药物合理使用相关管理的必要性和紧迫性，在争取院领导的大力支持下，最大程度取得相关科室和医师的大力配合。④培训考核与咨询:采取讲座和培训等形式组织各科室学习《指导原则》与“38号令”相关知识，并对不同问题采取不同的培训方式（基础问题采用专家培训、集中问题周会议强调和突出问题采用重点培训），从而更好地普及有关合理使用抗菌药物相关知识；对培训相关知识组织考试，考试成绩存档，纳入到医务人员的考核中去；临床药师随时以电话或面见方式为医护人员进行咨询解答服务，并利用《药讯》对共性问题分析解答。⑤监督检查与处罚:专家组不定期随机抽取医院患者病例，对抗菌药物的应用合理性进行讨论分析，对于不合理现象进行详细记录，并反馈至相关科室与责任医生并责成其整改，下月作为跟踪重点检查对象，考核的结果将作为医务人员主要考核指标纳入到月、季度和年度考核；定期对归档病历与运行病历进行考察，使用相关软件统计分析并评价其合理性，将检查结果予以公示，不规范使用抗菌药物的所属科室及个人，除处罚外，进行相关针对性培训，严重时脱产培训，考核合格后再上岗；药师加强处方审核，并参与到查房、会诊与用药方案讨论中，定期或不定期将整理资料汇报给领导，加强抗菌药物干预措施。⑥通过限制医师使用特殊类抗菌药物（亚胺培南和万古霉素等）处方权，加强审批和管理，规范其使用。⑦完善资料:依据我院实际情况印制有《抗菌药物分级目录》、《药品集》和《药物商品名与通用名称对照表》，以方便供我院医生在开具处方和医嘱时参考。⑧加强药师自身学习:临床药师要加强各原则、文件和抗菌药物知识学习，提供自身业务水平，提高分析抗菌药使用合理性能力和指导能力。

1.2.2 未干预组药师未采取上述“1.2.1”项下的主动干预措施。

1.3 观察指标

对比两组患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用合理性（合理比例、基本合理比例和不合理比例），同时对照两组抗菌药联合用药情况、使用抗菌药的剂型情况，并对比两组住院患者药敏试验送检率、抗菌药物占医疗费用比例和住院时间。

1.4 评价标准

使用抗菌药物合理性分析参照《指导原则》和“38号令”，分为合理、基本合理和不合理。见表1。

表1 抗菌药物合理性评价标准

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物使用率和抗菌药物使用合理性比较

未干预组和干预组的抗菌药物使用率分别为71.1%和58.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）；与未干预组比较，干预组抗菌药物使用基本合理比例差异无统计学意义（P>0.05），但合理比例明显增加（P<0.05）、不合理比例明显减少（P<0.05），抗菌药物使用合理性得到有效改善。见表2。

表2 干预组与未干预组抗菌药物使用率和抗菌药物使用合理性比较[n（%）]

2.2 两组抗菌药物联合用药情况、使用抗菌药的剂型情况比较

两组抗菌药物二联使用情况差异无统计学意义（P>0.05）；与未干预组比较，干预组单一用药比例显著升高、三联及以上用药比例明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组较未干预组注射剂使用率显著降低、口服制剂使用率显著升高（P<0.05）。见表3。

表3 干预组与未干预组抗菌药物联合用药情况、使用抗菌药的剂型情况比较[n（%）]

2.3 两组住院患者药敏试验送检率、抗菌药物占医疗费用比例和住院时间比较

与未干预组比较，干预组住院患者药敏试验送检率明显提高，抗菌药物占医疗费用比例明显下降，住院时间明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组住院患者药敏试验送检率、抗菌药物占医疗费用比例和住院时间比较

3 讨论

抗菌药物包括人工合成抗菌药（如喹诺酮类、磺胺类等）和抗生素，在预防与治疗人类细菌感染性疾病方面起着不可比拟的作用，在世界范围内应用都非常广泛。但据相关资料显示，在我国，在销售与使用量方面排名前15位的药品中有10种就是抗菌药物，在住院患者中有高达80%使用抗菌药物[3-10]，其使用量之大、使用范围之广令人惊叹。与国际有关数据比较发现，欧美发达国家医院其抗菌药物用量仅占全部医疗药品的比例约为10%，而我国医院该项数据为30%～50%；而广谱抗生素国际用药平均水平为30%，而我国该项数据约为58%，远远高于欧美发达国家平均用量与水平；桂红武等[8]在对420份医院病历研究中显示，围术期抗菌药物使用不合理现象凸出，其总的比例占79.04%，包括药物选择不当、术后用药时间过长、给药次数不当，以及联合用药依据不足。可见，我国在不合理使用抗菌药物方面已成为了世界范围比较严重的国家之一，形式不容乐观。

抗菌药的不合理使用甚至滥用的结果[2-3，9-10]是:①广泛的细菌耐药，治疗效果明显下降，甚至超级耐药菌株的产生，后果极其严重。②药物使用寿命普遍缩短，有关报道称人类研制出一代新的头孢类抗生素约需要10年，而临床在选用抗菌药时普遍起点偏高。③人类医药资源的严重浪费，据报道，我国仅第三代头孢菌素不合理使用方面，每年就浪费国家医药资源高达人民币约7亿多元。④不良反应的发生，据中国聋儿康复中心相关数据显示，我国7岁以下的儿童由于不合理使用抗生素而造成耳聋的数量有近30万之多，占全部聋哑儿童的比例高达30%～40%，而在一些发达国家的该项数据仅仅只有0.9%，数据相差悬殊和危害之大，令人深思。⑤过敏反应和二重感染发生率高，甚至引起死亡，严重威胁到人类的生命健康。一项药源性死亡病例分析显示，225例药源性死亡中的43.1%是由抗菌药物引起。可见，如何有效地促进临床更合理使用抗菌药物势在必行，也已成为临床研究的焦点课题之一。

然而，在临床抗菌药物合理使用的干预方面，临床药师有着不可替代的专业特长，也正是其职责所在，可使其药学综合知识得以应用，相关报道较多[1-13]。临床药师“临床药师”一说是在20世纪60年代后期国外医学刊物中首次出现，其起源于美国，它出现背景正是由于药物的不良反应和药源性损害给患者及其家庭，乃至社会带来了严重的危害。“临床药学”与其同时出现，其也作为当时的一门新兴学科，把药学教育的重点有传统的“药”转向到“人”。由于经过多年的实践并显示其优越性，许多国家都纷纷学习并推广，我国在2002年正式发文规定将逐步建立我国的临床药师制，至此确立了临床药学在我国医院药物使用中的主导地位，各级医院逐步开展实施并探索研究。笔者此次正是对比观察了我院在药师干预前后的抗菌药物使用情况，并进行统计分析，从而评价其干预效果，探讨更有效的干预措施，旨在为临床药师干预活动提供参考。

研究结果显示，我院未实施药师干预的未干预组和实施药师干预的干预组其抗菌药物使用率分别为71.1%和58.2%，干预组的抗菌药物使用率显著降低；虽然与未干预组比较，干预组抗菌药物使用基本合理比例无统计学差异（P>0.05），这可能是有合理用药与不合理用药的比例波动大的原因，结果证实，干预组的抗菌药物使用合理比例较未干预组显著增加，其不合理比例同时明显减少（均P<0.05）。提示在我院药师干预下，抗菌药物的使用量和合理使用情况均得到了显著改善，但是抗菌药物使用率仍有58.2%，与卫生部相关规定目标仍有一定差距；不合理使用率也仍有14.2%，效果仍不十分令人满意，可改善的空间还有很大。进一步分析联合用药情况和抗菌药物剂型方面显示，虽然干预组和未干预组抗菌药物二联使用情况并无显著差异（P>0.05），但与未干预组比较，干预组单一用药比例显著升高、三联及以上用药比例明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组较未干预组注射剂使用率显著降低、口服制剂使用率显著升高（P<0.05）。提示，有效的药师干预对临床过分依赖联合用药和注射剂的现象能明显遏制，从而节约人类卫生资源，有利于抗菌药物长足发展。

本次研究最后考察了住院患者的抗菌药物相关指标，结果显示，与未干预组比较，干预组住院患者药敏试验送检率明显提高，抗菌药物占医疗费用比例明显下降，住院时间明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），这与相关报道[2-3，9-13]一致。一方面提示，药师干预可提高药敏实验送检率，并可减轻患者的经济负担，更快地投入工作生活；另一方面提示，临床药敏试验送检率过低，即使在药师干预后仍只有32.1%，因为抗菌药物选择在原则上应根据这一结果而定，应引起各界的高度重视。

综上所述，采取药师干预措施能有效减少抗菌药物使用率、联合用药率和注射剂使用率，并可提高药敏试验送检率等，从而促进临床更合理地使用抗菌药物资源，值得临床推广实施并进一步探索更为有效的措施。

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