2005-2012年医保患者住院医疗费用结构分析

邓彤博

山西财经大学公共管理学院，山西太原 030006

社会医疗保险制度的建立和逐步完善在一定程度上缓解了看病难、看病贵的问题，也在减轻居民疾病负担、促进劳动力再生产和社会和谐等方面发挥了非常重要的作用，然而医疗保险费用支出的迅速增长给国家财政和社会带来了沉重的负担[1]。因此，要实现我国社会医疗保险的平稳运行和可持续发展，有必要对影响医疗保险费用增长的相关因素进行深入研究[2]。本文从医保住院患者医疗费用入手，应用结构变动度等指标对某医院2005—2012年医保住院费用变化趋势及其构成进行分析研究，为控制医疗保险费用增长提供参考。

1 临床资料

本文以东莞某医疗保险定点医院为研究样本，该院设有33个科室，可开放病床800张。2012年门诊量140余万人次，收治住院病人2.5万人次。收集其病案统计管理系统中2005—2012年度全部住院病人的病案登记首页，筛选出所有医保患者的病案资料，对项目不全、数据有明显错误的病例数据予以删除，最后共得到有效病例33586份。住院费用由床位费、护理费、西药费、放射费、化验费、输氧费、诊疗费、检查费、手术费和其他费用构成。所收集的资料用Excel建立数据库并进行相关统计学分析。

2 研究方法

2.1 方法1

本文采用计算环比平均发展速度G（几何均数）来分析目标医院2005—2012年度医保患者人均住院医疗费用的增长速度，并与东莞市农村居民人均纯收入的增长速度进行比较。

2.2 方法2

本文采用结构变动度来分析目标医院2005—2012年度医保住院患者医疗费用的结构变动情况。结构变动度[3]（degree of structure variation，DSV）是一个事物的各个构成比在某时期的期末值与期初值的绝对差的总和。结构变动度的值在0～100%之间波动，波动值越大，说明期间结构变动程度越大。结构变动值为正，说明期末某组分占总体构成比较期初增加，反之则为较期初减少。其计算公式如下。

①结构变动值（value of structure variation，VSV）=Xi1－Xi0，i：费用项目序列号；0：期初；l：期末；Xi0期初第i项费用占总费用构成比；Xi1期末第i项费用占总费用构成比。

②结构变动度（degree of structure variation，DSV）=∑│Xi1—Xi0│，i=1，2，3，…。

③年均结构变动度=DSV／n（n：比较期数）。

④结构变动贡献率=│Xi1—Xi0│／DSV×l00%，i=1，2，3，…，表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。

3 结果

3.1 2005-2012年医保住院患者医疗费用变化趋势

由表1可以看出，2005—2012年间该院医保住院患者人数和人均住院医疗费用均逐年增多，人均住院医疗费用环比平均发展速度G（几何均数）为1.151倍，高于农村居民人均纯收入的增长速度（G=1.084倍）；人均住院费占居民人均纯收入的比例也呈明显的上升趋势。

表1 2005-2012年人均住院费用与居民人均纯收入变化趋势比较

3.2 2005-2012年住院医保患者费用结构的变动度

由表2可以看出，2005—2012年间医院住院费用构成出现较大变动，总变动度为18.68%，年均结构变动度为2.67%；2006—2007年结构变动度最高，达16.87%，2010—2011年变动度最低，为2.18%，其他各年间结构变动度相对平稳；西药费、化验费、检查费基本呈正向变动，床位费、诊疗费和输氧费基本呈负向变动，护理费、手术费和放射费等变动幅度不大。

3.3 各项费用结构变动贡献率

由表5可见，各时期对医疗费用结构变动贡献的费用项目均不相同，2005—2006年结构变动贡献率最大的是检查费（25.20%），其次是诊疗费和手术费；2006—2007年贡献率最大的是诊疗费（20.81%），其次是手术费和检查费；2007—2008年贡献率最大的是检查费（22.24%），其次是输氧费和放射费；2008—2009年贡献率最大的是检查费（31.54%），其次是床位费和放射费；2009—2010年贡献率最大的是化验费（20.52%），其次是诊疗费；2010—2011年贡献率最大的是手术费（26.15%），其次是床位费和检查费；2011—2012年贡献率最大的是手术费（16.12%），其次是放射费；2005—2012年间西药费、化验费、检查费是导致住院费用结构变动上升的主要费用项目，三者的累积贡献率为42.67%；床位费、诊疗费和输氧费是引起住院费用结构变动下降的主要费用项目，三者的累积贡献率为47.48%；护理费、放射费、手术费及其他费结构变动呈小幅下降。

4 讨论

本研究通过对目标医院医保患者住院费用变化趋势及其构成进行深入分析发现，2005—2012年该院医保住院患者人数和人均住院医疗费用均逐年增多，人均住院医疗费用环比平均发展速度G（几何均数）高于农村居民人均纯收入的增长速度，人均住院费占居民人均纯收入的比例也呈明显的上升趋势；医保患者疾病种类相对集中，住院人次居前十位的科室医保住院费用占全院医保费用的71.56%；2005—2012年十个科室人均住院医疗费用均呈显著上升趋势。2005—2012年间医院住院费用构成出现较大变动，总变动度为18.68%，年均结构变动度为2.67%，西药费、化验费、检查费基本呈正向变动，床位费、诊疗费和输氧费基本呈负向变动，护理费、手术费等变动方向不明显，幅度不大。西药费、化验费、检查费的增加是推动住院费用上升的主要因素，而反映医疗技术人员劳动价值的费用如护理费、手术费、诊疗费和床位费等变动不明显或呈负向变动。

随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，医疗费用上升在某种程度上有其发展的必然性，如人口老龄化、慢性疾病谱变化、医疗技术进步等，还有医疗服务价格与成本不断提升，医疗保险覆盖面扩大后医疗服务利用率的增加，以及人民群众健康期望值和医疗保健需求的不断提高等[4]。但是，医疗费用增长也有很多不合理因素在推动，诸如长期的“重医疗、轻预防”及“倒三角”卫生资源配置结构未从根本上改变，医疗机构按服务项目支付的方式仍为主导[5]，“以药养医”经济激励机制的存在，医生诱导医疗需求和提供过度的医疗服务等[6]。同时，还存在着政府对卫生事业财政投入不足，转移支付力度不强，物价水平上涨，医保政策等导致医院控制人均费用与患者满意度之间产生新的矛盾，新增药品目录导致使用比例快速增加，医院管理遭遇医疗自由裁量权难题等多方面影响因素[4]。因此，探讨住院费用的影响因素，并在此基础上制定控制医疗费用上涨的合理措施，已经成为卫生体制改革中亟待解决的问题[7]。

5 对策和建议

5.1 控制医方道德风险

有学者提出，遏制过度医疗服务和医疗消费是控制医疗费用不合理增长的理性切入点，也是建立良好医疗经济秩序的根本手段[8]。医疗服务市场是典型的信息不对称市场，医患之间是基于信息偏差产生的委托代理关系，医生充当着双重角色，在这种双重角色下极易发生诱导需求，导致过度医疗与医疗费用上升[9]。政府部门应加强监管和约束，对医方的违规行为进行必要的惩罚。应借鉴其他国家在医疗保险立法方面的经验，进一步完善我国医疗保险法，以保证司法机关打击的合法性。

5.2 限制医疗设备和高值耗材的过度使用

先进的医疗设备可以促进医学的发展，但其价格昂贵、运营成本高，大型医疗设备的无规划购置不仅导致卫生资源的不合理配置，也促进了检查费用的不合理增长。加拿大对大型设备购置和管理使用模式[10]值得我国借鉴。同时，医疗机构应采取有效措施降低大型医疗设备检查项目价格、减少检查频率，减少高值医用耗材的使用。抑制住院费用的不合理增长也可考虑实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照国内外某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准，如因设备和器械检查的显阳率较低而被认定为“误用”，医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗机构和医务人员承担[1]。

表2 2005-2012年医保住院患者医疗费用的结构变动值及变动度

5.3 有效控制药品费用

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确指出，推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣[11]。医疗保险费用与医疗总费用密切相关，由于药品费用在医疗总费用中占有较大比重，控制药品费用也就成为医疗保险费用控制的重点内容。通过采取临床路径用药管理、引入药物经济学进行药品管理、强化医疗机构合理用药的意识等措施，从根源上控制药品滥用和药品费用的不合理增长[12]。

5.4 合理确定医疗技术服务价格

服务性收费是医护人员的劳动价值的体现，合理确定医疗技术服务价格，调整偏低的劳务性收费项目，包括治疗费、手术费、护理费、各种检查操作费用等，以期实现对医护人员的激励，提高其工作满意度，并且减少医疗服务医方在诱导医疗消费中的道德风险[8]。同时，政府应加大对公立医院的财政投入，完善医疗机构补偿机制[13]。

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