视神经脊髓炎谱系疾病二例

王嵘峰 夏明武 任明山 徐文安

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）特指一组潜在发病机制与视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）相近，但临床受累局限不完全符合NMO诊断的相关疾病。NMOSDs临床表现多样，易造成误诊。

1 病例报告 病例1：患者女，24岁，以“反复纳差伴呕吐3个月，视物模糊、步态不稳半个月”入院。患者3个月前渐出现食欲下降伴顽固性呕吐。曾在消化内科拟诊为反流性食管病，行对症治疗但无明显改善；半个月前出现视物模糊，步态不稳。无幻觉及力弱，无吞咽困难及呛咳，无尿便障碍。既往体健，否认遗传性家族病史。2011-6以“共济障碍原因待查”收住院。入院查体：空间、时间定向正常，记忆、计算力正常。双眼视力下降，上半部视野丧失，双侧眼球外展受限，露白约1mm，水平眼球震颤（＋），余脑神经、四肢肌力正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，Romberg征睁眼及闭眼均不稳，Mann试验阳性，Babingski征未引出，无感觉平面。实验室检查：脑脊液常规、蛋白定量正常，IgG寡克隆带阴性；血清NMO-IgG阳性；视觉诱发电位（VEP）检查示双侧P100波潜伏期略延长，波幅偏低；头颅MRI检查示脑干背侧（以脑桥为著）对称性分布“斑片”状长T2异常信号，FLAIR序列呈高信号（图1）；颈胸段MRI检查未见异常信号。入院诊断：NMO伴有不典型脑内病灶，符合NMOSDs。患者入院后予以甲波尼龙1g／d，3d后口服波尼松逐渐减量，患者出院时呕吐症状消失，共济障碍改善，遗留有部分视野缺损。出院后予以波尼松20mg／d联合硫唑嘌呤100mg／d预防复发，2个月后患者因出现药物不良反应而停药。2012-11患者因出现四肢轻瘫及颈部束带感再次入院，结合MRI考虑NMOSDs复发累及颈髓，经甲波尼龙冲击治疗后部分缓解，随访至今无再次复发。

图1 病例1头MRI FLAIR序列检查显示脑干背侧（以脑桥为著）对称性分布“斑片”状高信号

病例2：患者女，56岁，以“四肢无力伴尿便潴留10d”入院。患者半年前曾因双下肢无力诊断急性胸段脊髓炎在外院治疗，恢复良好，生活基本自理。2013-10因再发四肢无力伴尿便潴留10d拟诊脊髓炎复发收住院。无视力障碍、无呼吸及吞咽困难。既往体健，否认遗传性家族病史。入院体检：定向力、记忆力尚可，双眼视力、眼球活动正常，面部感觉、闭目、伸舌示齿均可，咽反射灵敏。四肢肌张力减低，右上肢肌力3级，左上肢肌力4级，双下肢肌力3级。T2平面以下痛觉减退，双侧Babingski征阳性。共济检查无法完成，Lhermitte's征（＋），脑膜刺激征（－）。实验室检查：脑脊液白细胞计数12×106／L、红细胞计数0、脑脊液蛋白200mg／L、氯121.00mmol／L、葡萄糖4.17mmol／L，IgG寡克隆带阴性；血清NMO-IgG阳性；甲状腺功能正常，肿瘤标记物及可提取性核抗原（ENA）抗体谱均阴性；VEP检查结果显示平均峰潜伏期和波幅基本正常。头颅MRI检查未见明显异常；脊髓MRI检查示颈段脊髓形态均匀增粗，脊髓C1～T2段稍长T1、长T2信号（图2）。入院诊断：复发型急性脊髓炎，符合NMOSDs。患者入院后予以甲波尼龙1g／d冲击治疗3d，后调整为口服波尼松逐渐减量。患者出院时深浅感觉部分恢复，直肠膀胱功能改善，家属辅助下拖步行走。出院后予以波尼松20mg／d联合硫唑嘌呤100mg／d预防复发，目前处于随访治疗中。

图2 病例2脊髓MRI T2序列检查显示脊髓C1～T2段高信号

2 讨论 近年研究发现，临床上某些病例常存在血清NMO-IgG阳性却不符合经典NMO诊断，而表现为复发性长节段脊髓炎，或伴有不典型脑内病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎等。Wingerchuk等引入NMOSDs这一概念来定义该类疾病，并将亚洲视神经脊髓型多发性硬化（Asian opticospinal multiple sclerosis，OSMS）纳入其中［1］。我国学者总结并提出的 NMOSDs亚型包括：（1）经典单时相NMO；（2）复发型NMO；（3）复发型NMO伴有不典型脑内病灶；（4）复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎［2］。本文报道的两例血清 NMO-IgG阳性患者均符合NMOSDs诊断。

病例1以反复纳差、呕吐起病，曾被误诊为反流性食管病；3个月后因出现视力障碍及共济失调而最终诊断为NMOSDs。既往研究提示，NMO患者病程中可能存在顽固性呃逆，呕吐表现，推测可能是由位于延髓中央管管周区域的病灶累及延髓背侧的最后区与孤束核［3］。此类NMO患者在首次发病时脑MRI多正常，随病情反复，MRI可显示脑内非特异性病灶，累及部位以脑室－导水管－中央管周围等处的AQP4高表达区域为主［4］。病例1头颅 MRI所见脑干背侧紧邻中脑导水管旁及四脑室底部的异常信号符合此类影像学特点。从临床表现上看，病例1以反复纳差、呕吐等非特征性的脑干症状为首发，出现视神经炎，一年半后复发出现颈段脊髓炎。该患者的临床演变过程提示，NMOS-Ds或以非视神经炎或脊髓炎起病，需提高警惕；同时，疑似病例的血清NMO-IgG检测尤为必要。

病例2于初次脊髓炎半年后复发，病灶累及全颈段及上胸段脊髓，经检测血清NMO-IgG阳性，因无视神经炎表现，符合复发型长节段急性脊髓炎。长节段脊髓炎是NMO的重要特征之一，并被列入诊断NMO的支持条件，复发性长节段脊髓炎则可能进展为NMO，因此被纳入NMOSDs。由于亚洲人群NMO高发，对于以长节段脊髓炎起病的患者需要考虑该病的可能，尤其对于中青年女性患者或合并自身免疫性疾病的患者中更应引起重视；血清NMO-IgG阳性则提示着更高的复发风险，对鉴别诊断和预后判断有重要意义［5］。值得注意的是，虽然长节段脊髓炎是NMO常见表现，但在初次或后续的某次复发过程中也可以短节段形式出现；同时，即使长节段陈旧性病灶随时间也会逐渐消融为数个不连续短节段，甚至呈MRI阴性表现［6］。该文报道的病例1在两次复发时仅累及C2～C3节段，病例2则为典型的长节段脊髓炎。在NMOSDs的诊断过程中，动态观察MRI影像学并结合病情发作时的临床表现对其诊断具有重要意义。

NMOSDs常表现为自发缓解与复发过程，急性发作期的大剂量激素冲击疗法能加速病情缓解。该文报道的2例患者在接受治疗后虽有改善，但仍遗留部分视力障碍或肢体功能障碍。虽然目前尚缺乏高质量的循证医学证据指导，但仍推荐使用免疫抑制剂预防复发［7］。

［1］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6：805-815.

［2］吴卫平.关注视神经脊髓炎的特殊性［J］.中华神经科杂志，2009，42：361-364.

［3］朱本亮，袁勇，荣良群，等.引起顽固性呃逆、呕吐的视神经脊髓炎的临床表现和影像学研究［J］.中华医学杂志，2009，8：1268-1270.

［4］陆正齐，吕科峰，胡学强，等.视神经脊髓炎患者头颅磁共振成像特点［J］.中华神经科杂志，2009，42：370-374.

［5］杨扬，黄德晖，武雷，等.视神经脊髓炎特异性IgG抗体对视神经脊髓炎的诊断价值［J］.中华医学杂志，2010，90：606-609.

［6］Wingerchuk DM.Neuromyelitis optica spectrum disorders［J］.Continuum （Minneap Minn），2010，16：105-121.

［7］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17：1019-1032.