自酸蚀黏结剂加树脂直接充填深龋的临床观察

佟小辉 季丽玢

随着牙色材料的发展，牙本质黏结剂被广泛应用于临床，但树脂充填深龋后的敏感性问题始终困扰着口腔科医生，在传统的深龋治疗中通常采用玻璃离子水门汀垫底，近髓处还需涂布盖髓剂，酸蚀后涂布黏结剂，后用树脂分层充填，这种操作方法虽然能降低树脂充填术后的敏感性，但操作比较繁琐。近年来出现的自酸蚀牙本质粘接剂，酸蚀的部分由弱酸盐组成，作用在局部不会遗留参与的酸性成分，不易对牙髓产生刺激，因此深龋治疗时多数不需专门使用垫底材料护髓。本实验采用自酸蚀黏结剂XenoIII处理窝洞，用3 m Filtek P60树脂分层充填，评估XenoIII在处理深龋窝洞后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月至2011年4月来呼伦贝尔市人民医院口腔内科门诊被诊断为深龋的患者共120例（患牙166颗)，其中男61例，女59例，年龄22～40岁。随机将患者分为实验组83颗患牙，对照组83颗患牙，两组间在年龄、性别等方面无统计学纳入标准：恒牙、窝洞为Ⅰ类洞、无自发痛、冷热刺激敏感，刺激去除后无延缓痛、冷热测同对照牙，能去净龋坏的牙本质。患牙排除标准：有牙髓充血症状，牙隐裂、牙周疾病、牙齿先天发育不良、磨牙症、过度磨耗，不能按时复诊患者。

1.2 材料 XenoIII(XO)自酸蚀黏结剂(Denspiy公司)、Sin gle bond 2(SB)全酸蚀黏结剂、3 m Filtek P60光固化树脂(3 m公司)、格鲁玛酸蚀剂(贺利氏公司)、GIC(上海齿科材料厂)。Dycal(3 m公司)。

1.3 方法 对选定的患牙进行常规术前检查，拍摄X线片，牙髓电活力测情况，记录温度诊。随机将患牙分为两组，常规进行去腐备洞，要求备洞后的洞深均在4～5 mm，实验组先吹干窝洞，窝洞内涂布XenoIII处理剂20 s，用弱到中等强度的气流吹匀粘接剂时，保持气枪距牙面约1 cm，与牙面呈45°角，气流大小一致，使之尽量分布均匀，光照10 s，3 m Filtek P60树脂分层充填，光照，调颌，磨光。对照组近髓处用Dycal盖髓，GIC垫底，格鲁玛酸蚀剂酸蚀30 s，冲洗，吹干，隔湿，涂抹Single bond 2(SB)黏结剂，吹匀，用弱到中等强度的气流吹干粘接剂时，保持气枪距牙面约1 cm，与牙面呈45°角，气流大小一致;光照10 s，3 m FiltekTM P60光固化树脂分层充填，光照，调颌，磨光，7 d后复诊。

1.4 临床评价 评价方法采用Ryge评价标准[1]，用压缩空气距患牙2～3 cm吹2 s，相邻牙齿用棉球隔挡。结果为A级-不敏感;B级-敏感成一过性，刺激去除后敏感消失;C级-敏感，刺激去除后敏感不消失。

1.5 统计学方法 使用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。

2 结果

实验组术后1周，6个月和1年后的复诊中的敏感性与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，即用XenoIII(XO)自酸蚀黏结剂加3 m Filtek P60树脂直接充填深龋窝洞敏感性较低，对牙髓的刺激较小.见表1。

表1 两组治疗后的比较(n=83，例)深龋充填术后B级敏感一过性例数

3 讨论

本实验分别采用了XenoIII(XO)自酸蚀黏结剂加树脂直接充填深龋窝洞和酸蚀后Single bond 2(SB)黏结剂加GIC垫底后树脂处理深龋窝洞，结果XenoⅢ组83例中7 d后有1例敏感，6个月和1年后无敏感。Single bond 2组83例中7日后有2例敏感，6个月后有1例敏感，1年后无敏感。相比差异无统计学意义(P＞0.05)。一直以来，人们认为酸蚀生活的牙本质与深龋充填后的牙齿敏感有关。全酸蚀指同时酸蚀处理牙釉质和牙本质，玷污层完全去除，同时牙本质表面轻度脱矿，管间牙本质暴露，牙本质的渗透性明显增加，如果牙本质粘接剂不能完全封闭脱矿的牙本质小管，那么就会在混合层下方产生微渗漏;另外，酸蚀去除了胶原纤维周围的全部羟磷灰石，若遗留的空间不能被树脂单体完全充填，形成裸露无保护的胶原纤维，则易发生水解[2]，这些均会引起树脂充填深龋窝洞后敏感性，虽然从理论上讲亲水性粘接剂的单体更易渗透入脱矿的牙本质胶原纤维网，增加了牙本质小管的封闭性，建立复合体与牙齿表面的良好粘接，从而预防树脂充填术后敏感发生，但实际的临床报告并非如此乐观，短期术后敏感发生率仍然较高。究其原因可能是与全酸蚀技术的关键步骤-湿粘接有关。由于这一技术在实际临床上可操作性无法定量，要求牙本质要有足够的润湿度，又不能有过多水份，其目的是使脱矿后牙本质胶原纤维网在有水充盈的情况下呈蓬松状态，亲水的牙本质粘接剂单体置换水的同时渗入胶原纤维网中，形成混溶状态的混合层，全层封闭脱矿的牙本质小管[3]，但操作中过干燥可使脱矿的牙本质胶原纤维网塌陷，牙本质粘接剂不能全层渗透而产生纳米渗漏，而过湿润又可能因水份滞留导致粘接力的下降，影响洞缘封闭性，还可能在粘接表面产生导致与界面相分离的离泡现象，使渗透不良，牙本质封闭性下降，两者皆可导致树脂充填术后的敏感性[4]。所以为了避免全酸蚀粘接剂处理深龋窝洞后的敏感性，制备洞型后酸蚀前都要对窝洞进行GIC垫底处理，然后再酸蚀，以降低树脂充填后的敏感性。

XenoIII做为第六代自酸蚀粘接剂的原理是溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，使玷污层成为混合层的一部份，保留了玷污层管塞作用，阻止了牙本质液大量渗出及粘接树脂向牙髓的渗入，从而不全增加牙本质的渗透性，玷污层的残余与渗入的树脂单体形成混合层的同时，还与渗入牙本质小管内的自酸蚀底胶混合，形成特殊的与树脂交杂的管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的。在使用过程中，脱矿与树脂渗透同时发生，形成了由脱矿玷污层到粘结树脂的连续混合带，避免或减少树脂一脱矿牙本质及脱矿牙本质下层牙本质间裂沟的出现。自酸蚀粘接剂内有磷酸基单体的酸性处理液，pH值为1.9～2.0，高于磷酸凝胶，酸性柔和，渗入牙本质的深度只有1 μm，粘接剂单体可完全渗入脱矿牙本质的全层[5]。因为省略了独立的酸蚀步骤，无需冲洗、吹干，可避免过度干燥至胶原纤维网塌陷或全酸蚀湿粘结可能的过度润湿，减少对牙髓及牙本质小管的刺激及偶发接触所致的黏膜损害，减轻深龋治疗后的过敏反应。

深龋治疗出现失败的一个重要原因是充填体边缘微渗漏引起的细菌侵入[6]，自酸蚀粘接剂将洞壁的玷污层溶解，并与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成一个混合层，构成一永久封闭屏障，不会增加混合层下方牙本质的渗透性，具有良好的屏障作用，可以有效减少微渗漏，提高治疗的成功率。自酸蚀处理后患牙可直接用树脂充填，无需GIC垫底处理，节省了操作步骤从而降低了操作时间提高了患者治疗过程中的舒适度也提高了医生的工作效率。

[1]Ryge G.Clinical criteria international.Dental Journal，1980，30(7)：347-358.

[2]Sano H，Takatsu T，Ciucchi B，et al.Nano leakage：leakage within the hybrid layer.Oper Dent，1995，20(1)：18-25.

[3]Kana J 3rd.Resin bonding to wet substrate.Quintinter Int，1992，23(1)：39-41.

[4]Tay FR，Carvalho RM，Yiu CK，et al.Mechanical disruption of dentin collagen fibrils during resin-dentin bond testing.J Adhes Dent，2000，2(3)：175-192.

[5]Van Meerbeek B，De Munck J，Yoshida Y.Buonocore me-morial lecture.Adhesion to enamel and dentin：current sta-tus and future challenges.Oper Dent，2003，28(3)：215-235.

[6]Watts A，Paterson RC.Bacterial contamination as a factor influencing the toxicity of materials to the exposed det al pulp Oral surg O-ral Med Oral Pathol，1987，64(4)：466-474.