经关节突环椎管减压融合术对不同类型的胸椎后纵韧带骨化症治疗效果的观察

徐仲阳

经关节突环椎管减压融合术对不同类型的胸椎后纵韧带骨化症治疗效果的观察

徐仲阳

目的 探讨胸椎后纵韧带骨化症的分型及观察采用经关节突环椎管减压融合术治疗不同类型胸椎后纵韧带骨化症的效果。方法 2002年1月～2012年5月, 胸椎后纵韧带骨化症患者52例,通过CT及MRI进行分型, 均采用经关节突环椎管减压融合手术治疗。直线型9例, 鸟嘴型8例, 连续锯齿型21例、复杂型14例。通过随访, 评估术后1年的JOA评分。结果 术后1年的JOA评分, 52例患者中优3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4种类型的术前与术后情况比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05), 但鸟嘴型及复杂型的胸椎后纵韧带骨化症存在术后神经功能加重的情况。结论 采用经关节突环椎管减压融合术治疗胸椎后纵韧带骨化症是有效的, 但对鸟嘴型及复杂型胸椎后纵韧带骨化症的应用需谨慎。

经关节突环椎管减压融合术；胸椎后纵韧带骨化；疗效观察

胸椎后纵韧带是胸椎后方的主要稳定结构, 韧带骨化致椎管狭窄及脊髓受压, 进而产生肢体感觉、运动功能障碍及自主神经功能紊乱。手术是胸椎管狭窄症唯一有效的治疗方法。济宁市第一人民医院自2002年1月～2012年5月, 共收治52例患者, 本研究回顾性分析52例患者的影像学资料及手术方法, 并进一步探讨治疗方法的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月～2012年5月, 具有完整随访资料的胸椎后纵韧带骨化症患者52例, 男33例, 女19例,年龄38～75岁, 平均51.4岁, 病程2～108月, 平均14.2月,主要症状与体征:走路不稳(93.1%)、病理征阳性(92.6%)、大小便困难(17.2%)。

1.2 影像学资料及分型 Sakou把胸椎后纵韧带骨化分为4型［1］：直线型, 骨化灶平直、可孤立或连续；鸟嘴型, 骨化灶孤立、呈鸟嘴状凸起；连续锯齿型, 连续病灶中间杂锯齿形骨化灶；复杂型, 合并黄韧带骨化、长节段胸椎后纵韧带骨化。52例患者中, 直线型9例, 鸟嘴型8例, 连续锯齿型21例, 复杂型14例。

1.3 手术方法 手术采用全身麻醉, 俯卧位, C型臂透视定位, 骨膜下剥离椎旁肌, 显露关节突、横突及肋横突关节,一侧安装连接棒预固定, 椎板切除, 若合并黄韧带骨化则同时切除骨化的黄韧带病灶, 磨钻切除关节突, 显露神经根,清理椎间盘, 经椎间隙两侧凿除相邻椎体后1/3, V形减压,将骨化的后纵韧带打入空穴内, 然后减压对侧关节突并切除骨化灶, 如骨化灶与硬膜粘连严重, 则行漂浮手术, 椎弓根螺钉内固定, 骨粒植入椎间隙, 留置引流管1根, 逐层缝合。

1.4 随访及疗效评估 术后1月、3月、6月及1年进行随访,采用日本骨科协会(JOA)评分法［2］, 评估术后神经功能的恢复。改善率=×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行分析比较,通过t检验比较术前术后的JOA评分, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术并发症 52例患者中5例出现脑脊液漏, 5例术后神经功能恶化, 1例拆线后切口裂开1例。

2.2 随访及评估情况 患者术后随访2年, 根据最后一次随访结果进行JOA评分, 54例患者中优3例, 良21例, 可23例, 差5例, 4种类型的JOA评分术前与术后比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05, 表1), 但鸟嘴型及复杂型存在术后神经功能恶化的情况, 且两者的术后改善率低于直线型及连续锯齿型。

表1 52例胸椎骨化症患者术前及术后JOA评分(±s)

表1 52例胸椎骨化症患者术前及术后JOA评分(±s)

分型例数术前JOA评分术后JOA评分改善率直线型98.7±0.710.0±0.556.5%鸟嘴型87.1±2.07.7±0.815.4%连续锯齿型217.0±2.09.0±2.350.0%复杂型145.7±1.06.9±0.622.6%合计527.0±1.58.4±2.935.0%

3 讨论

刘晓光教授根据胸椎后纵韧带骨化症的分型总结了相应的手术策略［3］：上胸椎采用“涵洞塌陷法”360°环形减压术,中下胸椎单纯孤立型及局限型胸椎后纵韧带骨化症采用侧前方入路OPLL切除植骨内固定术, 合并OLF者采用：“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术, 跳跃型优先处理压迫严重节段, 分次手术, 连续型采用广泛型胸椎椎管后壁切除减压加局限“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术。

胸椎后纵韧带骨化症状的产生源于前方骨化灶压迫, 前方直接减压被认为是最合理的手术方案［4］, 骨化灶显露好、可直接解除脊髓的压迫、针对病因进行治疗；但前路手术难度大、技术要求高, 手术进胸腔或在胸膜外, 对心肺功能有影响、术中术后并发症多, 大对数骨科医师对开胸及胸膜外入路并不熟悉, 显露过程中需要结扎过多的节段血管, 术后易引发缺血性损伤, 需要切除过多的椎体后缘, 影响脊柱稳定性。手术的应用受到限制。

后方入路经关节突减压由Ohtasuka于1983年首先报道［5］, 减压后由脊髓两侧对椎体进行V字修整形成塌陷, 并将骨化的后纵韧带打入空穴内。手术的优点包括：可最大限度的显露骨化的后纵韧带, 便于一期将其彻底清除；先行全椎板减压, 脊髓有后退的空间, 降低切除前方骨化病灶时脊髓损伤的几率；切除骨化灶时, 器械方向背向脊髓, 手术安全性高；减压的同时对侧钉棒进行临时固定, 减少脊髓震荡,适用于多节段病变。但手术操作空间狭小、脊髓反复牵拉、手术技术要求高, 术式无法普及。Masahiko对30名患者的手术效果进行统计, 术后并发症发生率高, 脑脊液漏40%、神经功能恶化33%。对于复合型患者合并黄韧带骨化, 行前路减压手术无法切除骨化的黄韧带病灶, 连续锯齿型患者,病变节段较长、减压节段广、合并锯齿型病变、病情复杂,适合后方入路经关节突减压手术治疗。

综上所述, 经关节突环椎管减压融合术对各种类型的胸椎后纵韧带骨化症均可取得满意的效果, 术后神经功能部分改善, 但对于鸟嘴型及复杂型的病例存在神经功能恶化的情况, 应用需谨慎。

［1］ Sakou T, Hirabayashi K. Modified criteria of patient selection for treatment of ossification of spinal ligaments. Annual report of taskforce of research for ossification of spinal ligaments sponsored by the Japanese. Ministry of Health and Welfare, 1994,11:4.

［2］ Nakamura T, Hashimoto N, Maeda Y, et al. Degenerationg and ossification of the yellow ligament in unstable spine. Spinal Disord, 1990, 3:288-292.

［3］ 刘晓光. 胸椎OPLL所致胸椎管狭窄症的分型及手术治疗策略.第7届北京骨科年会暨2010北京国际骨科论坛论文汇编, 2010:81-82.

［4］ Hodgson AR, Stock FE, Fang HSY, et al. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of the spine. Br J Surg, 1960, 48:172-178.

［5］ Ohtsuka K, Nakai S, Tsuchiya K, et al. A surgical procedure for the anterior decompression of the spinal cord through the posterior approach. Orthop Surg Traumatol, 1983, 36:1083-1090.

272011 济宁市第一人民医院