急性心肌梗死并心源性休克的诊疗经验

黄月华

急性心肌梗死并心源性休克的诊疗经验

黄月华

目的 评价急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)的临床特征, 探讨两种救治方法的优劣。方法 将91例AMI患者, 分为溶栓治疗组(45例)与冠脉介入治疗(PCI)组(46例), 对比分析其临床特征与近期预后的差异。结果 与静脉溶栓组比较, PCI组梗死血管再通率高, 心功能明显改善, 总有效率和显效率均较高, 差异有统计学意义(P＜0.05), 而总住院时间无明显差异。结论 与溶栓治疗相比, PCI术能更有效的疏通血管, 实现再灌注, 能明显改善患者的早期预后。

急性心肌梗死；心源性休克；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)是心血管疾病中常见危重症, 病死率高达60%～90%, 其临床特征为左心室充盈压增高、心输出量下降、低血压和重要器官灌注低下, 及时、有效的综合抢救, 恢复梗死, 实现再灌注是改善预后的关键［1］。相关动脉的介入治疗或静脉溶栓治疗是主要的再灌注方法, 本研究比较了急诊PCI与溶栓治疗两种方法治疗AMI并CS的疗效及近期预后, 对其在疗效和安全性上的差异进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月～2010年6月收治的AMI并CS患者91例, 药物溶栓治疗组45例, 男25例, 女20例, 年龄46～81岁, 平均(65.1±9.8)岁, 均为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI), 合并糖尿病11例, 高血压9例；经皮冠状动脉介入治疗组(PCI组)46例, 男25例, 女21例,年龄45～84岁, 平均(64.2±11.4)岁, 其中STEMI患者41例,非急性ST段抬高性心肌梗死5例, 合并糖尿病12例, 合并高血压18例。两组患者年龄、性别、并发症及梗死部位差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 主要依靠血流动力学指标和心电图判断：①具备缺血性心脏病史。②具备心电图动态演变, 至少2个以上相邻导联ST段抬高。③具备标记心肌坏死的心肌标记物的动态变化, 如肌钙蛋白定量增高。④持续性收缩压降低,左心室舒张末压＞20 mmHg或肺动脉楔压升高＞18 mmHg。

1.2.2 治疗方法 ①溶栓组：入院6 h内给予溶栓治疗, 注射尿激酶(150万U), 30 min内注射完毕, 治疗后90 min行冠脉造影, 评价血管开通情况。溶栓12 h后, 于腹壁皮下注射5000 U低分子肝素钙, 12 h/次, 疗程5 d。②PCI组：本组患者符合PCI适应证, 操作过程：术前服抗血小板药物阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg, 行冠脉造影确定梗死部位,并采用TIMI血流分级法评估血管狭窄程度, 选择股动脉作为导管入路, 行经皮穿刺股动脉置管, 在靶血管植入药物涂层支架。

1.2.3 疗效评价 溶栓开始后60～180 min, 监测记录心电图和临床症状。显效：2 h内ST段回落＞50%, 症状体征基本消失,收缩压较前升高20 mmHg, 尿量增加, 冠脉血流达到TIMI 3级以上；有效：症状、体征有所改善, 收缩压较之前升高＜20 mmHg, 冠脉血流达到TIMI 2级；无效：未达到以上标准或死亡。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS12.0进行统计学分析, 计量数据以(±s)表示, 两样本均数比较采用t检验分析, 计数资料采用χ2检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PCI组总有效率及显效率均显著高于溶栓组, 差异有统计学意义(P＜0.01), 结果见表1。PCI组的左室射血分数(LEVF)、左室舒张末径(LEVD)、血管再通率均优于UK组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 住院时间差异无统计学意义, 见表2。

表1 两组近期疗效比较

表2 两组临床指标比较

3 讨论

心源性休克是AMI最严重的并发症, 病机复杂, 常规治疗死亡率高, 在ST段抬高和非ST段抬高型AMI患者中均可发生, 前者发生率约为后者的2倍。20世纪80年代之前,静脉溶栓治疗是AMI的主要疗法, 其优点在于操作简便、快捷, 可以迅速实现再灌注, 然而该方法易发生再次闭塞, 且具有出血、低血压、过敏等副作用, 近三分之一的患者有溶栓禁忌证［2］。

随着支架放置技术的进展, PCI术的应用逐渐广泛, 其能迅速使相关血管充分开通, 再灌注率高, 残留狭窄程度低,能有效缩短住院时间, 保护心功能, 改善近期和远期预后,近年来开展广泛［3］。

本研究观察到直接PCI血管再通率达97.8%, 明显高于溶栓治疗(66.7%), 与文献报道一致, 在增加左室射血分数和降低死亡率上也更优良, 因此, 在有条件的医院急诊PCI术应成为AMI并CS的首选治疗方法。

［1］ 张雁,王骏,王鸣和. 急性心肌梗死并发心源性休克的治疗进展. 世界临床药物, 2010(2):121-125.

［2］ 胡少敏,孙翠芳,王圣,等. 静脉溶栓治疗急性心肌梗死合并心源性休克观察与分析. 海南医学, 2006(9):9-10,19.

［3］ 王同汉,刘映峰,李志梁,等. 急性心肌梗死伴心衰、心源性休克病人经皮冠状动脉介入治疗近中期疗效. 第一军医大学学报, 2005(8):1064-1066.

526200 广东省四会市人民医院