系统化疼痛护理在人工髋关节置换术中的应用

王晓倩 (江苏省盐城市第二人民医院十一病区外科，江苏 盐城 224001)

随着关节外科技术的不断提高，人髋工关节置换手术已成为治疗晚期髋关节病的主要方法。在临床治疗过程中有70%的患者存在着程度不同的镇痛不全［1］，35% ～75%的患者术后经历了中度以上的疼痛［2］。疼痛既是一种主观不适感，也是一种保护机制，其向医护人员提供疾病变化的信息。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征［3］。所以医护人员应该走出术后疼痛治疗和护理的误区，同时积极让患者及其家属了解相关知识，取得有效配合，为术后早期止痛创造良好的条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008年5月～2013年1月，我科共有11例髋关节置换手术，男10例，女1例，年龄58～78岁。

1.2 结果:11例患者采取系统化疼痛护理措施有效缓解行人工髋关节置换术患者疼痛，提高了患者的生活质量。

2 术前疼痛护理

2.1 转变传统观念:伴随外科手术出现的疼痛问题一直困扰着患者和家属，人们对疼痛的认知存在误区。长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。其实，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，例如，机体自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压上升;精神方面的改变，导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能和体力的恢复;内分泌、激素的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变。因此导致所有拟行人工髋关节置换手术的患者对疼痛都有恐惧感，在入院时即存在不同程度的焦虑。担心使用镇痛药会影响伤口愈合或成瘾，应尽量少用。故护士应向患者及家属宣教新的疼痛护理理念。告诉患者术后疼痛是完全可以减轻或避免的。麻醉医生会根据情况使用硬膜外镇痛泵、静脉镇痛泵，必要时可以加用曲马多、盐酸哌替啶等阿片类药物镇痛。而这些药物成瘾性非常小，发生率小于0.1%［4］。护士要鼓励患者在疼痛初期表达疼痛，而不是传统的让患者忍耐疼痛。Johnson曾指出:当把操作过程和患者将要经历的感受告知患者后，会减少他们预料的烦恼［5］。

2.2 疼痛对机体的影响:资料统计发现术后早期疼痛时机体有明显的应激反应，主要表现为心率加快、血压升高、心律失常、呼吸浅快、恶心、呕吐、出汗、体温上升、睡眠及食欲障碍等。据文献报道:由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起体内激素和酶系统的代谢异常，蛋白合成缓慢、组织分解代谢加强，对伤口愈合极为不利。疼痛又可使人体免疫球蛋白下降，影响术后康复［6-7］。让患者了解疼痛对机体的不良影响后，会取得术后早期汇报疼痛的良好效果。这样既可以减轻患者痛苦，提供满意的止痛效果，也很大程度上减轻了医疗和护理的工作量。2.3 疼痛评估方法:我科使用面部表情测量图和数字模拟评分法相结合的方法，让患者和家属了解疼痛的分级和各期疼痛时人体相应的主观感受，利于患者对自身疼痛程度的合理判断。

面部表情疼痛测量图与数字模拟评分法

轻度疼痛(0～2分):患者无痛或疼痛轻微，日常生活不受影响，可聊天、看书、锻炼等;中度疼痛(3～6分):疼痛影响睡眠，间断或不能入睡;食欲下降或拒绝进食;重度疼痛(6～8分);疼痛严重影响睡眠，无法正常交流，疼痛剧烈;极重度疼痛(8～10分):难以忍受，哭泣。

我们采用以患者主观感受为主与护士判断为辅相结合的办法来确定疼痛的程度，鼓励患者在疼痛影响睡眠(3分)时即告诉护士，以便及时止痛，保证良好的睡眠和休息，利于平稳恢复。

3 术后疼痛护理

3.1 早期发现疼痛:尽管我们做了许多关于疼痛知识的健康宣教，鼓励患者早期倾诉疼痛，但还是有部分患者因为表达能力、社会文化背景、既往经历、个性心理特征等原因限制，不能或不愿讲述疼痛。为了减少因为疼痛导致的各种危险因素，护士应具备早期发现疼痛的能力。术后早期疼痛主要表现为:面色苍白、眉头紧锁、痛苦面容、呼吸浅快、出汗、讲话减少、脾气不稳定、惧怕活动等。心电监测仪上可显示心率加快、呼吸加快、血压升高，呼末二氧化碳降低等客观指标的变化。这些症状都提示患者存在严重的不舒适，应及时评估患者疼痛程度，尽早汇报医生并予以处理，以免发生心律失常、心肌梗死甚至休克的危险，保证患者安全。

3.2 早期止痛

3.2.1 药物止痛护理:术后疼痛评分超过3分应及时汇报医生，遵医嘱实施镇痛治疗。我科行人工髋关节置换术患者常规配备硬膜外或静脉镇痛泵(PCA)，早期可在安全范围内逐步加大药量，以达到止痛效果。患者入睡或疼痛消失后再逐步减量，维持在有效镇痛范围之内，最大程度减少呼吸抑制及胃肠道副作用。若安全范围内硬膜外或静脉镇痛泵(PCA)使用达到最大止痛剂量而止痛效果仍不满意，必须加用阿片类镇痛药物，如盐酸哌替淀、吗啡等。非大剂量、连续使用阿片类镇痛药不会引起成瘾，引起严重呼吸抑制的发生率也很少。随着对阿片类药物镇痛效果的耐受，其在呼吸抑制不良反应方面的耐受性会增加［8］。最重要的是护士要理解患者的疼痛主诉，给予安慰，遵医嘱个性化用药，达到患者满意的止痛效果。

3.2.2 物理止痛护理:冷敷可使微血管收缩毛细血管内膜通透性降低，减慢神经传导速率，降低组织温度及细胞代谢，具有镇痛、止血、消肿的作用。

3.2.3 超前镇痛方案护理:患者术后因切口疼痛等因素影响不能得到及时充分的康复锻炼，影响恢复。传统的疼痛发生后控制的模式存在着疼痛控制的滞后性［9］，疼痛一旦被激惹，致痛物质释放的级联放大，常导致疼痛控制的不完善性及不确定性。近年来医学上有个新概念，即超前镇痛［10］。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采用一定措施，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛感，避免中枢神经系统过度兴奋，从而减少术后镇痛药用量，抑制神经可塑性的形成。超前镇痛较传统的治疗更有效，而且减少了用药次数和剂量，有效促进了患者身心的尽快康复。我科行髋关节置换的患者在术前即根据病情口服西乐葆(塞来昔布)200～400 mg/d，术后在疼痛发生前常规静脉使用凯纷(氟比洛纷酯)或特耐(帕瑞昔布钠)，达到较好的镇痛效果，使患者处于舒适状态，保证良好睡眠和食欲，利于术后早期进行功能锻炼。当患者术后出现术侧肢体或伤口麻木、酸胀等不适时即应及时处理。因为麻木、酸胀是疼痛的前驱表现，此时用药量少且效果好。若等疼痛明显时再用镇痛药，需要更多的剂量，且效果相对较差。我科使用的超前镇痛方案使髋关节置换手术的镇痛达到理想效果。

3.3 舒适体位的安置与疼痛的护理:骨科人工关节置换手术患者术肢疼痛与其体位关系密切。人工全髋关节置换患者平卧位时保持术肢中立外展位，膝关节下方可放置一软枕，保持屈膝5°，可减小髋关节部位切口张力，减轻疼痛。人工全髋关节置换术后协助患者向健侧翻身时必须在下肢间放置厚度约20 cm软枕，保证患者侧卧时术肢仍保持外展，有利于预防髋关节脱位，同时也可以减小伤口张力，减轻疼痛。人工全膝关节置换患者术后须抬高术肢高于心脏20～30 cm，以进下肢血液和淋巴液回流，利于术肢肿胀消退，同时可缓解切口疼痛。人工全膝关节置换患者术后可采取自由卧位，在协助患者翻身时将术肢摆放在合适位置，以不引起剧烈疼痛为宜。通常患者为了翻身方便会采取患侧卧位，在采取健侧卧位时护士可协助患者在患肢下方垫上合适高度的软垫，避免伤口受压引起疼痛。所有移动术肢的操作均应事先与患者沟通，告知如何摆放体位，让其有思想准备，取得配合。同时操作应轻柔，避免过度屈伸关节，以免引起剧烈疼痛。

3.4 康复锻炼中预防疼痛的护理:人工髋关节置换术后关节的功能锻炼非常重要［11］。术后疼痛将影响患者早期功能锻炼。在进行康复锻炼的同时会伴有不同程度的疼痛，疼痛会导致患者惧怕活动，为了保证术后康复锻炼的质量和维持患者舒适，我科常规给人工髋关节置换术后患者止痛药物。部分人工髋关节置换患者术后术肢会出现明显皮下青紫瘀斑，酸胀触痛等不适，可在使用药物止痛的同时采取红外线局部照射，2次/d，15 min/次，达到促进血液循环，加快皮下淤血的吸收的目的，可有效缓解症状。随着伤口的愈合，疼痛会逐步减轻，药物的剂量也逐渐减少，直至疼痛可以承受。

疼痛对机体的影响不容忽视。护士通过高度关注患者，随时观察并采取系统化止痛措施来有效缓解疼痛，保证患者手术前后不同阶段的生理心理均处于平稳舒适的状态，使人工髋关节置换患者的生活质量得到了显著提高。

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