脊柱手术中应用控制性降压的体会

朱海燕 (江苏省泗洪县人民医院，江苏 泗洪 223900)

脊柱手术中往往出血较多，止血困难。控制性降压是一种常用来减少手术出血的方法，已广泛用于骨科手术［1］。应用控制性降压可明显减少手术出血和术中输血，使手术野清晰，提高手术精确性，减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，缩短手术时间。同时可减少输血，降低血液性疾病的发生率。我院于2012对合适病例术中采用控制性降压方法，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择无控制性降压禁忌证的脊柱内固定手术患者40例，其中腰椎手术32例，胸椎手术8例;男22例，女18例，年龄26～65岁，体重56～72 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法:采用静脉全身麻醉，麻醉前常规禁食，常规术前用药，入手术室后开放外周静脉，麻醉诱导选择咪唑地西泮0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚 1.5 ～2 mg/kg、阿曲库铵0.6～0.8 mg/kg。诱导后气管插管，行控制性呼吸。手术开始前根据患者血压情况追加芬太尼6～8 μg/kg，术中经微量泵持续泵入丙泊酚400 mg加瑞芬太尼2 mg混合液12～25 ml/h;阿曲库铵100 mg加 NaCl溶液 50 ml、10 ～15 ml/h;乌拉地尔100 mg加 NaCl溶液50 ml，30～60 ml/h，各微量泵的具体泵入速度根据术中患者血压情况调节。手术开始后接触骨质即开始行控制性降压，使收缩压缓慢降至80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，待内固定完成后，手术区域冲洗开始前停止行控制性降压，缓慢使收缩压升至原水平，彻底止血后缝合伤口。

1.3 观察指标:连续监测患者的心率、ECG、SpO2、ETCO2，监测患者的血压、脉搏、甲床颜色、出血量、输血量、尿量、液体输入量。

2 结果

两组患者年龄、性别、ASA分级、术前血压、心率、手术方式比较均无统计学意义。L组患者行控制性降压时收缩压为(79.38±14.52)mm Hg，明显低于术前收缩压(P＜0.01);也明显低于M组(P＜0.05)，详见表1。L组患者的液体输入明显少于M组患者(P＜0.01)，出血量也明显少于M组患者(P＜0.05)，两组尿量比较差异无统计学意义，详见表2。术后肝、肾功能变化差异无统计学意义，详见表3。

表1 两组患者术中血压比较(±s)

表1 两组患者术中血压比较(±s)

注:与术前比较，①P＜0.01;与M组比较，①P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

组别 手术前收缩压(mm Hg)手术前心率(次/min)降压时收缩压(mm Hg)降压时心率(次/min)L组 133.56±21.26 84.31±16.23 79.38±14.52①5±16.28 82.73±17.46 M组 138.32±15.67 88.46±21.13 118.65±25.73 78.8

表2 两组患者手术期间出入量比较(±s，ml)

表2 两组患者手术期间出入量比较(±s，ml)

注:与M组比较，①P＜0.01，②P＜0.05

组别 术中输液量 出血量 输血量 尿量L组 2 036.52±375.36① 635.32±225.16② 452.41±182.52②595.62±237.82 M组 2 647.73±556.21 1 054.47±456.62 647.81±331.71 702.36±308.67

表3 两组患者术后肝肾功能变化(±s)

表3 两组患者术后肝肾功能变化(±s)

注:与术前比较，①P ＜0.01，②P ＜0.05

组别 指标 术前 术后第2天 术后第7天L组 AST(U/L) 44.51±18.16 365.43±33.81① 60.72±30.46②M组 51.17±17.25 357.37±31.83① 82.52±22.38①L组 ALT(U/L)46.34±16.37 457.13±51.27①112.52±46.39①M组 42.54±21.61 433.87±55.21①133.35±78.62①L组 BUN(mmol/L) 5.9±1.7 6.7±1.6 6.2±1.9 M组 5.3±1.2 8.3±9.1 8.8±10.8 L组 Cr(μmol/L) 66.8±13.8 64.6±13.5 62.2±9.9 M组69.3±11.3 65.2±22.8 68.1±11.0

3 讨论

脊柱手术是一类出血量大、手术时间较长、手术操作精细的手术，如果手术野充满血液，病灶及周围组织的解剖关系辨认不清，手术将无法顺利进行。因此在手术操作期间，为了减少手术区域的渗血，提供一个干燥的手术野，便于手术医师的操作，通常需要采用一定的方法有意识地降低患者的血压，并视患者的具体情况来控制血压的程度和持续时间，此即称为控制性降压。健康状况良好的患者可较长时间耐受60～70 mm Hg的低收缩压，一般认为血压降低不超过原水平的30% ～40%是安全的［2］。控制性降压的方法很多，本组资料采用的是静脉持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼辅以乌拉地尔持续静脉泵入的方法，取得了良好的效果。控制性降压调节性好、安全性高，但控制性低血压也具有一定的危险性，控制性降压最大的顾虑就是重要脏器的灌注和氧供、氧耗的平衡。因此本组资料中采用降压作用温和的乌拉地尔辅助行控制性降压。乌拉地尔兼有外周和中枢行降压作用。该药可选择性地抑制突触后α1受体，降低体循环阻力;与脑干延髓5-羟色胺受体的亲和力高，抑制交感神经的反馈性调节。应用乌拉地尔进行控制性低血压时，不会出现反射性心动过速;血压下降至一定的程度，又可兴奋延髓的心血管中枢，不致造成血压过低［3］。笔者就控制性降压的病例选择，管理和注意事项谈谈自己的体会:

首先，应明确禁忌证。

手术前准备:实施控制性降压的患者手术前避免焦虑，这对控制性低血压的顺利实施很有帮助。脑血流的自主调节机制在疾病、麻醉、脑创伤等状态下会受到明显的损害，当对此类患者施行控制性降压时，了解其手术前血压对决定控制性低血压的低限亦很有帮助。麻醉的处理:麻醉选择气管插管全身麻醉，以便进行充分供氧和良好的呼吸管理。维持稳定适度的麻醉深度才能有效抑制交感神经和肾素-血管紧张素系统的活性，才能顺利实施控制性降压。术中呼吸道压力不宜过高，否则将影响脑静脉回流。高通气引起的低碳酸血症有可能进一步降低脑血流，增加脑缺血、缺氧的敏感性，高碳素血症能增加脑血流，可增强脑内缺血机制，加重血-脑屏障功能紊乱。因此，控制性低血压中应避免发生高碳酸血症或低碳酸血症。控制性降压中的注意事项:①控制性降压的程度和速度;②及时应用晶体液或胶体液补充血容量的;③积极复压。

手术后护理:手术后搬动患者要平抬，因为此时可能有降压药物的残留作用，而血管舒缩代偿功能尚未完全恢复，过分的头高位或头低位可造成严重低血压或大量血液回流造成心脏负荷过重。控制性降压的并发症虽然控制性低血压的临床应用目前已十分安全，但仍有发生严重并发症的可能。如继发性出血或血肿;急性肾功能衰竭;脑或其他脏器血栓形成;苏醒延迟或苏醒后精神障碍，呼吸功能障碍等。这些并发症可能与控制性低血压的程度过低和持续时间过长等因素有关，也可能存在病例选择不当或控制性降压期间输血输液不足以及呼吸管理不妥等原因。所以在控制性低血压期间应加强管理，以减少并发症的发生。

［1］ Tobias JD.Strategies for minimizing blood loss in orthopedic surgery［J］.Semin Hematol，2004 ，(1 Suppl):145.

［2］ 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:681-688.

［3］ 薛富善.麻醉科特色治疗技术［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:84-85.