直肠癌患者术后生存风险分析

柳文蔚

海南省港岛医院外科，海南海口 570125

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，其发病率在全部恶性肿瘤中居于前列。手术切除是直肠癌的主要治疗方式，直肠癌在恶性肿瘤中的治疗方式相对较为成熟，部分患者在手术切除后能够长期生存，但是肿瘤的复发及转移仍然是制约患者长期生存的主要危险因素[1]，患者术后的生存时间的影响因素较为复杂，本文就近年来手术切除的直肠癌患者的临床资料进行分析，探讨影响手术切除的直肠癌患者生存时间的风险因素。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择海南省港岛医院1998年1月～2007年1月手术切除的直肠癌患者临床资料72例，其中男33例，女39例，年龄 49～77岁，平均（57.0±16.4）岁；高位直肠癌 32 例，中低位直肠癌40例；术前白蛋白≥35 g/L 者54例，＜35 g/L 者18例；肿瘤根治性切除59例，肿物局部切除13例，采用Mils 手术22例，Dixon 手术50例；术后分期其中TNM分期Ⅱ期44例，Ⅲ期28例；高分化腺癌16例，中分化腺癌22例，低分化腺癌34例；术后规律放化疗54例，未放化疗18例。

1.2 方法

患者临床资料入选后进行记录，包括患者年龄、性别、术前白蛋白水平、肿瘤位置、手术方式、切除范围、术后肿瘤分期（TNM分期）及是否放化疗等临床资料及随访资料，记录患者生存时间。临床资料及随访资料不全者剔除研究组，对入选资料进行统计学分析。

1.3 因素赋值

临床资料及随访资料统计完毕后进行赋值，年龄（＞57岁=0，≤57 岁=1）、性别（男=0，女=1）、术前白蛋白水平（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、肿瘤位置（低位=0，中高位=1）、切除范围（根治切除=0，局限切除=1）、手术方式（Mils=0，Dixon=1），肿瘤分化程度（低=0，中=1，高=2），术后肿瘤分期（Ⅱ期=0，Ⅲ期=1）、是否放化疗（是=0，否=1）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率表示，患者生存时间及生存率采用Kaplan-Meier分析，患者生存相关因素采用采用χ2检验，患者生存危险因素采用Cox 生存风险比例模型，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠癌患者术后生存曲线及生存风险曲线

Kaplan-Meier分析结果显示，手术治疗的直肠癌患者中位生存时间10～132个月，中位生存时间为51个月，患者1年生存率为95.8%，3年生存率为70.8%，5年生存率为51.3%，伴随时间延长，患者生存率下降，伴随患者生存时间延长，患者生存风险增加。见图1、2。

图1 手术治疗的直肠癌患者生存时间曲线

图2 手术治疗的直肠癌患者生存风险曲线

2.2 直肠癌患者术后生存相关因素筛选

对入选因素进行χ2检验，结果显示，切除范围、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤分化程度及是否放化疗等因素与直肠癌患者术后生存时间有关（P＜0.05），而患者性别、年龄、术前白蛋白水平、手术方式与患者的术后生存时间无关（P＞0.05）。见表1及图 3～6。

2.3 直肠癌患者术后生存风险因素分析

Cox 生存风险分析显示，肿瘤位置、肿瘤分期、切除范围及放化疗与否是患者生存时间的独立风险因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中居于前列，亚洲地区是直肠癌的高发地区，大规模的普查结果显示，在中国地区直肠癌的发病率约为32/10万，是影响我国居民生活质量的主要疾病之一，近年来伴随肿瘤筛查的逐渐普及，直肠癌的检出率及早期诊断率较前有较大的提高，治疗效果不断改善，有研究显示，早期结肠癌的5年生存率可超过90%，具有较为理想的治疗效果，在我国直肠癌总体的5年生存率为32%～50%[2]，仍然处于较低的水平，影响直肠癌患者预后的因素较多，如肿瘤的进展状况，患者的机体免疫营养状态及治疗情况等。因此提高直肠癌的治疗效果，延长生存时间是目前直肠癌治疗的主要问题。

手术切除是直肠癌的主要治疗方式，术后患者生存时间是评价手术治疗的效果的主要指标之一。在对近年我院手术治疗的直肠癌患者临床资料分析发现，患者性别、年龄、术前白蛋白水平、手术方式与患者的术后生存时间无关（P＞0.05），白蛋白是衡量患者术前营养水平的主要依据，直肠癌患者术前的营养状态不仅同肿瘤的进展情况有关，同肿瘤对消化道的影响更为密切，合并不全梗阻的患者可能受到的影响更大，导致患者的进食及整体营养状态下降[3]，其下降的水平同肿瘤的紧张情况并不平行，其可能是术前白蛋白水平同患者术后生存时间无关的原因之一。手术方式同患者的术后生存时间无关（P＞0.05），Mils或Dixon手术方式是依据患者肿瘤的位置及保留肛门的可能性选择，无论选择哪种手术方式，如果能够切除足够的范围及进行规范的淋巴结清扫，都能取得较好的临床效果。

表1 直肠癌患者术后生存相关因素筛选[n（%）]

图3 直肠癌位置与术后生存时间关系

图4 直肠癌切除范围与术后生存时间关系

图5 直肠癌分期与术后生存时间关系

图6 放化疗与直肠癌患者术后生存时间的关系

表2 直肠癌患者术后生存风险因素分析

分析结果提示，肿瘤分化程度、切除范围、肿瘤位置、肿瘤分期、及是否放化疗是影响患者生存时间的相关因素（P＜0.05）。肿瘤的分化程度是肿瘤恶性生物学行为最为密切的因素之一，低分化的肿瘤更容易发生快速进展及浸润转移、并可能在远处形成微转移灶，导致患者术后肿瘤的复发；切除范围、肿瘤位置、肿瘤分期、及是否放化疗不仅是手术切除的直肠癌患者术后生存时间的相关因素，也是影响患者术后生存的独立危险因素，局限切除、低位直肠癌、肿瘤分期较晚及术后未进行放化疗的患者术后的生存时间明显缩短。恶性肿瘤的局部浸润及淋巴结转移是常见的恶性行为方式[4-5]，在进行局部切除后，如果没有进行足够范围的清扫，切缘及相关区域的淋巴结的复发转移的可能性较大，影响治疗效果。肿瘤的位置是与预后密切相关的因素之一，低位的直肠周围缺乏完整的解剖学可见的系膜及浆膜，肿瘤容易侵及周围组织[6-7]，造成术后局部的肿瘤残留，术后早期复发。而分期较晚的肿瘤治疗效果较差，容易复发转移是恶性肿瘤的一般特性。放化疗是直肠癌的综合治疗的重要内容，放化疗能够杀灭术后局部残留的肿瘤及微转移病灶[8-10]，减少患者术后肿瘤复发的机率，改善术后的治疗效果。研究结果显示，直肠癌切除患者术后的生存时间与肿瘤的进展情况及治疗方式、是否规范治疗密切相关，因此在直肠癌的治疗过程中，要依据患者的肿瘤位置、进展情况及全身状态选择合理的切除方式及综合治疗措施，改善患者的预后。

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