旋转铰链型膝关节置换术在膝部骨肿瘤中应用的临床研究

王永贵 刘江涛

湖北医药学院附属襄阳医院骨科，湖北襄阳 441000

膝部（股骨下端、胫骨上端）是骨肿瘤的好发部位，以往对膝部良性骨肿瘤行单纯病灶刮除不但不能治愈，而且复发率较高，术后对膝关节功能影响较大；而对恶性骨肿瘤采用截肢术，对患者的心理、生理以及形体都会造成严重的创伤。近年，随着假体制作工艺的改进及个性化设计的发展，旋转铰链型膝关节假体置换显示出较多优势，已成为膝部良恶性骨肿瘤主要保肢治疗方法。

本研究采用肿瘤扩大切除+定制旋转铰链型人工膝关节置换术的膝部良恶性骨肿瘤病例进行治疗并随访观察，取得了较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月～2012年6月于湖北医药学院附属襄阳医院采用定制旋转铰链式人工全膝关节置换术治疗膝关节周围骨肿瘤32例，其中男19例，女13例；年龄13～58岁，平均35.5岁。肿瘤部位：股骨远端18例，胫骨近端14例；术后骨肿瘤的病理诊断：骨肉瘤17例，骨巨细胞瘤12例，骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿3例。所有患者术前经影像学检查排除肿瘤远处转移，肺部X 线片无异常、SPECT 无其他部位异常浓聚，患者对治疗均知情同意。

1.2 术前准备

1.2.1 常规术前准备 术前完善血常规、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心电图检查，充分了解患者全身情况，评估手术风险；必要时行胸部CT 排除肺部转移。拍患肢术前2周肿瘤部位1∶1 比列标准正侧位X 线片（便于定制关节假体），包括全段骨骼，必要时加拍健侧肢体X 线片。加拍患肢CT 及MRI，了解软组织及髓内侵犯程度，血管神经是否受累，拟定需要切除的软组织范围，确定判断关节软组织重建，定制适宜人工关节假体。术前做好交叉配血，备红细胞及血浆。术前1 d 及手术开始前半小时应用抗生素。

1.2.2 术前穿刺活检术 术前不能明确诊断者，均应行骨穿刺活检针穿刺活检，穿刺活检部位（确定代表肿瘤性质的部位，避开血管神经束）选择在手术时便于切除的位置。

1.2.3 术前辅助化疗[1]对骨肉瘤患者术前均1～2个疗程正规新辅助化疗方案：采用静脉化疗为主，化疗方案为ADMMI（阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺）方案。化疗期间监测血象及肝肾功能，必要时给予升粒细胞、保肝、利尿等对症治疗。

1.2.4 定制合适的假体 假体为插入式，分股骨型及胫骨型，均为可旋转铰链式，根据术前患肢1∶1 X 线片判断肿瘤切除范围，定制假体大小，假体分左右，定制保持膝外翻角6°～7°，假体柄根部加装金属封套可进行1～2cm延长，对骨骺未完全闭合的青少年可定制可延长型旋转铰链式人工假体。

1.3 手术方法

1.3.1 股骨下端肿瘤的人工全膝关节置换术 根据肿瘤侵犯位置取膝关节前内侧或前外侧手术入路，根据术前MRI结果以及术中情况，对肿瘤行广泛切除以达到安全边界，注意勿切破瘤体而使肿瘤组织污染手术创面。根据术前定制假体长度、截骨平面，于股骨上方距离肿瘤3～5cm线锯截骨，切除肿瘤；股骨截骨处刮出髓内脂肪组织，扩髓冲洗，试安装股骨侧假体。按常规方法行胫骨平台表面截骨，钻髓腔孔，冲洗测试安装胫骨侧假体，测试下肢力线、假体旋转定位、髌骨轨迹及膝关节屈伸活动度良好，插入股骨、胫骨假体安装复位，骨水泥固定，放置负压引流管一根。

1.3.2 胫骨上端肿瘤的人工全膝关节置换术 根据肿瘤侵犯位置取膝关节前内侧或前外侧手术入路，根据截骨平面，于胫骨下方距离肿瘤3～5cm线锯截骨，切除肿瘤，截骨前在胫骨正前方做标记。然后在股骨端做表面截骨，冲洗试安装股骨侧假体，安装合适后，行胫骨侧髓腔扩髓冲洗，试安装胫骨侧假体，复位后测试下肢力线、髌骨运动轨迹、肢体长度良好。安装定制的假体，骨水泥固定，髌韧带及连同深筋膜缝合固定在胫骨假体袢上重建伸膝装置，必要时行腓肠肌内侧头肌瓣旋转移位覆盖假体，内外侧放置负压引流管，石膏固定4周。

1.4 术后处理

1.4.1 术后常规处理 术前30 min 及术后3～5 d 使用广谱抗生素预防感染，术后24 h 口服利法沙班5周预防深静脉血栓；术后6 h 及术后第1天急查血常规、血生化，若血红蛋白在90 g/L 以下即给予输血；术后第2天开始口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布、吲哚美辛等）预防异位骨化及适当镇痛，伤口引流3～5 d,24 h 总引流量＜50 mL 即可拔除引流管；对于胫骨近端肿瘤术后（因髌腱切除伸膝装置重建），患肢给予制动石膏固定4～6周后进行康复功能训练。而股骨远端肿瘤术后48 h 即指导患者进行功能锻炼，防止肌萎缩和下肢深静脉血栓的形成，伸膝位支具保护下负重直至股四头肌力量足够，逐步恢复肢体功能。

1.4.2 术后化疗 对恶性肿瘤患者，术后需正规化疗3～4个疗程。待患者伤口愈合拆线后，进行功能训练的同时即开始化疗，化疗方案仍采用与术前一致的方案，即ADMMI（阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺）方案，方案第一组：阿霉素（ADM）（60mg/㎡）为第 1 天，分 2～3 次用；方案第二组：顺铂（DDP）（100 mg/㎡），第 3 天即用，并给于水化利尿，间隔休息 1 周；方案第三组：甲氨蝶呤（MTX）（8～12g/㎡），重复使用2次，注意输注MTX后6 h 开始，注射亚叶酸钙解毒，每6小时/次，共12次，前后水化碱化；方案第四组：异环磷酰胺（IFO）（1.5～2.5 g/㎡），连用 5 d，并给于美司纳注射保护膀胱黏膜。

1.5 术后疗效评定

1.5.1 下肢功能评分 根据Enneking 肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准，下肢功能评分包括肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、行走能力、步态改变6个方面，总分30分。每个项目满分5分，最低0分。总分≥23分为优，15～22分为良，＜15分为差。

1.5.2 影像学评定 复查置换后的膝关节正侧位X 片，观察假体周围有无松动、下沉及异位骨化，骨-假体界面存在＞2 mm的透亮带为假体松动；异位骨化采用Brooker分级法。

2 结果

本组32例患者，有1例骨肉瘤患者术后出现肢端麻木，经消肿、营养神经等对症治疗后治愈。1例术后出现伤口感染，经清创、肌皮瓣转移，抗感染等处理后治愈。本组病例术后均得到随访，随访时间12～36个月，平均24个月，术后膝关节屈伸活动度为0～110°，患者主观感受无差别，徒步行走时无明显跛行。半年以后进行Enneking 肢体功能评分，股骨下端组19～29分，平均24.7分；胫骨上端组17～28分，平均24.1分。末次随访复查膝关节X 线片，未见假体周围松动、下沉及异位骨化。

病例一：患者女性，27岁，因“左膝关节疼痛1年余”入院，行膝关节X 线片、MRI 检查诊断为左股骨下端骨巨细胞瘤，肿瘤已累及关节面，若行常规的病灶刮出、植骨融合手术，则术后患者膝关节功能很差，故采用左股骨下段肿瘤切除，定制的旋转铰链型人工膝关节置换术。见图1～6。图1、2 显示股骨外髁偏心性骨质破坏，边界清楚，已累及膝关节面，诊断为骨巨细胞瘤。图3、4：术后1周复查膝关节X 片显示：假体位置良好，骨水泥充填良好，下肢力线正常，出院时膝关节活动度 0°～100°。图 5、6：术后 1 年复查膝关节X 片，未见肿瘤复发，假体位置良好，未见假体松动、下沉，膝关节活动度 0°～110°。

病例二：患者男性，14岁，因“左膝关节疼痛4月余”入院，行膝关节X 线片检查诊断为左侧股骨远端骨肉瘤，实行新辅助化疗1个疗程后行左股骨远端肿瘤切除，定制旋转铰链型人工膝关节置换，术后继续给予辅助化疗4个疗程。见图7～12。图7、8：膝关节X 显示左股骨远端骨质破坏，边界不清，邻近组织浸润，可见日光照射现象，诊断为股骨远端骨肉瘤。图9、10：术后1周复查膝关节X 片显示，假体位置良好，骨水泥充填良好，下肢力线正常，出院时膝关节活动度达0°～100°。图11、12：术后1年复查膝关节X 片，未见肿瘤复发，假体位置良好，骨水泥充填良好，下肢力线关系正常。

图1 病例一术前膝关节正位片

图2 病例一术前膝关节侧位片

图7 病例二术前膝关节正位片

图8 病例二术前膝关节侧位片

3 讨论

随着新辅助化疗的开展、外科技术的进步、影像技术及人工关节材料学的发展，膝部骨肿瘤的治疗发生了根本性的转变，保肢治疗已成为膝部骨肿瘤主要的治疗方法。

3.1 旋转铰链型膝关节置换治疗膝部骨肿瘤的适应证

旋转铰链型膝关节置换在膝部骨肿瘤患者中应用的适应症主要有[2]：股骨下端和胫骨上端良恶性骨肿瘤无重要血管神经束受累，无局部感染者；肿瘤范围较局限，周围软组织侵犯较少，无远处转移，经术前化疗后较大的软组织肿块明显缩小者；骨肿瘤破坏严重，关节面或骨支架作用基本丧失者；肿瘤切除重建时有足够的皮肤及软组织覆盖假体者；保肢术后功能上不能低于截肢术后安装的假肢；患者有强烈的保肢愿望且经济上能承受高强度的化疗。

3.2 有关术中操作的几点心得体会

3.2.1 术中肿瘤切除的安全范围 根据肿瘤切除无瘤操作原则，对膝部恶性骨肿瘤实行扩大切除，边缘切除。软组织切除范围根据术前MRI 结果以及术中情况：切除应在肿瘤组织反应区外1～2 cm，高度恶性或化疗不敏感应在反应区外2～3 cm。肿瘤离断：截骨应在距离肿瘤3～5cm左右离断较为安全。国外文献报道[12-13]：在肿瘤外2～3cm截骨也较为安全。

3.2.2 术中如何控制假体的长度及位置 手术在切除肿瘤时，测定离断距离，除了术前测量肿瘤部位长度定制假体外，术中还应测量离断的瘤段长度，插入假体柄后，根据测量的瘤段长度和假体柄在髓腔中的长度决定假体的最终长度，假体的长度通过增减假体柄衬垫来对假体长度衡量，在插入假体时，测定力线及髌骨轨迹，并在截骨端电刀标记，对好力线，防止旋转而影响下肢力线及髌骨轨迹。

3.2.3 术中对关节周围软组织的重建 在假体的稳定性中，局部软组织重建非常重要，尤其是韧带、肌腱与假体的直接附着，是关节功能活动的动力保证，可以稳定重建后的关节，较好的恢复肢体功能，平衡与减少假体的负荷，降低植入物的松动、下沉与折断有着重要意义[3]。

对于股骨下端肿瘤切除后软组织重建方法[4-5]：将切除剩余的股内侧肌缝合在股直肌上或将缝匠肌代替股内侧肌加强假体覆盖，如果外侧缺损大时可用腓肠肌外侧头转移覆盖。

对于胫骨上端肿瘤切除后伸膝装置重建：将髌韧带结合深筋膜用不可吸收线缝合在胫骨假体袢上重建伸膝装置，必要时转移腓肠肌内侧头或外侧头覆盖软组织缺损，与髌腱缝合重建伸膝装置。国内外文献[6-7]报道均主张常规应用腓肠肌内侧头或外侧头肌瓣转移，覆盖假体，与髌腱止点愈合，降低感染率，改善局部血液循环，利于伤口愈合，这对于恶性骨肿瘤保肢治疗患者术后的放疗及化疗均有一定的临床意义。

3.3 术后并发症及其处理

术后常见并发症有肿瘤局部复发、伤口局部皮肤坏死、伤口感染、腓总神经损伤、假体松动、下沉、异位骨化等。本组病例中1例骨肉瘤患者术后出现肢端麻木，可能由于术中牵拉、术后引流不畅、血肿或石膏压迫腓总神经所致。故在术中应仔细操作，术后避免压迫腓总神经。1例患者出现伤口感染，为术后伤口愈合不好，假体外露致继发感染，可能与肿瘤切除术后软组织薄弱覆盖不良、假体周围形成死腔等因素有关，因此术前均应做好皮肤清洁，术中软组织重建覆盖、术后保持引流管通畅、术中、术后预防性抗生素应用来降低感染的发生率。

总之，通过术前对骨肿瘤进行细致的评估，恶性骨肿瘤患者术前实行新辅助化疗方案，并对手术方案进行精心计划，术中细致操作，术后积极的康复锻炼，定制旋转铰链型人工膝关节置换是一种理想的治疗膝部良恶性骨肿瘤的方法。

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