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25例胃间质瘤的CT 表现及其诊断价值

2013-09-14Chengqingshan周国强何宋兵陈正来滕宝群

中国医药导报 2013年7期
关键词:胃肠道免疫组化肿块

Cheng qingshan 周国强 何宋兵 陈正来 周 好 滕宝群▲ 汪 良

1.苏州大学附属第一医院普外科,江苏苏州 215006;2.江苏省常熟市第二人民医院胃肠外科,江苏常熟 215500;3.苏州大学附属第一医院放射科,江苏苏州 215006

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一类独立起源于胃肠道壁的具有非定向分化特征的间叶性肿瘤[1-2],包括以前称为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和成平滑肌瘤的肿瘤。60%~70%GIST 发生于胃部,即为胃间质瘤(gastric stromal tumor,GST),约占胃部肿瘤的 3%。GST 临床表现缺乏特异性,常以腹部肿块或消化道出血为首发症状,临床诊断困难,确诊依赖于手术或活检的病理组织学和免疫组化检查。已有研究表明,影像学检查对于GST的诊断十分重要,现将我院 2007年 6月~2010年 6月经手术病理确诊的25例GST患者的 CT 表现进行回顾性分析,旨在进一步认识 GST的 CT征象,提高对该病的诊断价值及全面认识,从而指导临床治疗策略的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例患者中,男16例,女9例;年龄26~73岁,平均 52.5岁;主要症状有腹部不适(16例)、消化道出血(6例)或发现腹部包块(5例),体检偶然发现2例;病程1周~4年。所有患者术前均行CT 平扫及增强扫描,术后经免疫组化病理证实。

1.2 检查方法

CT 扫描层厚、层距均为10 mm,本组病例均行平扫+增强扫描。检查前12 h 予以禁食,嘱患者口服800 mL 左右清水,取仰卧位行腹部CT 平扫,平扫后行增强扫描,从肘静脉快速推注60%的泛影葡胺80~100 mL 后立即扫描,进行图像重组处理[3]。

1.3 病理资料

本组患者术后除常规病理检查外,标本均行CD117、CD34、SMA 等免疫组化染色的病理检查。

2 结果

2.1 手术与病理

本组患者GST位于胃底 8例,胃体11例,胃窦3例,贲门 3例;肿瘤属黏膜下型 3例,肌壁间型 15例,浆膜下型 7例;良性 7例,交界性 5例,恶性13例,其中,有2例患者合并有肝转移,另2例患者有腹膜后的淋巴结转移;肿瘤直径2~13 cm,病灶多呈类圆形,少数呈不规则形;CD117 阳性表达 24例 (96.0%),CD34 阳性表达 16例(64.0%),SMA 阳性表达 7例(28.0%)。见图1。

图1 GST术后免疫组化CD117阳性

2.2 CT 表现

CT 平扫有7例呈均匀等密度,其中5例肿瘤直径小于5 cm,大多呈类圆形,边界清晰;有13例呈形态不一的低密度,肿瘤直径大多大于5 cm。增强扫描有7例肿块呈均匀强化,其中,良性 4例,交界性 2例,恶性1例,平均直径为4.8 cm;13例呈不均匀强化,其中,良性 3例,交界性3例,恶性7例,平均直径为6.9 cm;肿块边缘不规则强化,中心为低密度者5例,均为恶性,平均直径为9.5 cm。本组病例中有 2例已发生肝转移,表现为多发、大小不等的低密度结节,呈强化不明显;另有 2例可见腹腔或腹膜后淋巴结转移。见图2。

3 讨论

3.1 GST的概况及临床特点

GIST 最早于1983年根据肿瘤的分化特征提出[4]。最新的研究已证实,GIST 是一类独立的来源于胃肠道向Cajal间质细胞分化的原始间叶细胞或幼稚干细胞[5]。GST可发生于各年龄段,高峰年龄为50~70岁,男女发病率相近,肿瘤好发生于胃部,占GIST 的60%~70%。胃体部是GST最常发的部位,本组病例中有11例位于胃体部,占44%,而位于胃底和胃窦部分别有8例和3例。GST临床表现并无特异性,症状与肿瘤部位、大小及良恶性有一定的关系,主要表现为腹痛、腹部包块、呕血黑便等。GST恶性较多,可通过血行和种植转移到肝脏、腹膜和肺等部位,淋巴结转移少见。GST不同于胃肠道的其他间叶源性肿瘤,呈膨胀性生长,可向黏膜或浆膜下浸润,肿瘤质地坚韧,表面多呈结节状。GST免疫表型上表达CD117,遗传学上存在频发性c-kit 基因突变,组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉排列为主要特征。这些指标对于GST的临床诊断有重要价值[6]。

3.2 GST的CT 表现及其病理基础

CT 是GST定位诊断的主要影像学方法[7]。GST的CT表现为均匀或不均匀实性肿块,囊实性混合性肿块。直径小于5 cm 的肿瘤多表现为突向腔内的软组织肿块,多呈类圆形,平扫密度较均匀,增强后多呈均匀强化,以良性、交界性肿瘤为多;而直径大于5 cm 的肿瘤多向腔外生长,形态多不规则,部分可呈分叶状,平扫密度多不均匀,较大者中心可见坏死、囊变或出血,增强后多呈斑片状不均匀强化,或呈周边实质部分明显强化,中心低密度不强化,以恶性肿瘤较多。因此,术前良好的CT 检查,对于制订最佳GST的手术方式十分重要。

3.3 CT 表现对于GST良恶性的判断

GST的生物学行为从形态学良性、潜在恶性到恶性形成一个连续谱。而且GST的良恶性直接决定着临床治疗方案的制订和患者的预后[8]。在手术过程中,GST的恶性征象表现为肿瘤浸润邻近器官,或出现肝脏、腹膜、大网膜及肠系膜等处的转移。此外,GST的良恶性与肿瘤的大小和肿瘤内出血坏死也有密切关系。本组病例中有2例肿块均小于3 cm,但已发生肝转移,其中1例表面有溃疡生成。这在一定程度上表明肿块的大小与疾病的进程并不完全呈正相关,值得注意的是,在鉴别GST良恶性的时候除了注意观察肿块的大小外,还要充分注意肿块是否有坏死、溃疡和出血等改变以及肿块的边界、与周围器官的关系,远处的器官组织。此外,也有研究表明,当GST具有以下综合特点时提示恶性病变可能性大:①肿瘤直径大于5 cm;②病理结果显示有丝分裂的数量大于10/高倍视野;③肿瘤位置在胃的外部;④肿瘤存在c-kit 的突变;⑤ 肿瘤超声表现为回声聚集和囊性改变。

3.4 GST的CT 诊断价值与其他检查方法的比较

对于GST的术前诊断,目前影像学检查方法包括内窥镜、B 超、消化道造影、CT 等。内窥镜只能检查出已侵犯黏膜面的肿瘤,对肌壁间与浆膜外肿块价值不大,且只能用于胃、十二指肠、大肠;X 线钡餐造影对于显示腔外肿块与周围脏器关系较差;而B 超因肠道积气干扰,对空腔脏器显示较差。CT 检查其具有极好的密度分辨率,可以很好的显示肿块与周围脏器结构的关系,同时可以观察周围器官有无转移。增强扫描可以更好地显示肿瘤内部密度变化,因而,其对肿瘤的定性准确度高,是最有价值的检查方法[9]。本研究通过对25例患者的观察与分析,显示了CT对于GST诊断价值的优势,笔者体会尤其对于腔外生长GST的临床判断及良恶性鉴别具有重要价值。此外,通过分析GST的CT 表现与病变恶性程度的关系,可进一步明确病变情况,从而为临床制订最佳的诊疗策略提供策略。

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