2008～2011年我院急诊ICU 病原菌的分布趋势与耐药性监测

王国阳 李 晖 唐小细 谢伶俐

湖南省邵阳市医学高等专科学校附属医院急诊ICU，湖南邵阳 422000

我国医院细菌耐药形势严峻，我国和印度为全球细菌耐药最严重的国家，存在抗菌药物品种多、使用率和使用强度高、地区差异大、临床合理使用能力不足等问题。为优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，卫生部下发了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号文，以下简称56号文件）[1]。为了解我院急诊ICU 患者病原菌分布及其耐药情况，本研究结合56号文、《抗菌药物临床指导原则》[2]及《卫生部办公厅关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》[3]，收集并分析了邵阳市医学高等专科学校附属医院急诊ICU 患者医院感染资料，为指导临床治疗和控制医院感染提供细菌学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择邵阳市医学高等专科学校附属医院急诊ICU科 2008年1月～2011年12月收治患者571例，其中明确诊断细菌和（或）真菌感染病例268例，男172例，女96例，年龄18～79岁；原发病：多发伤216例，重度颅脑损伤188例，感染性疾病发生急性呼吸窘迫综合征42例，重度中毒26例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期99例。

1.2 方法

临床分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分离菌株，按《全国临床检验操作规程》操作，用纸片扩散法测定病原菌对常用抗菌药物的敏感度。

表1 2008～2011年我院急诊ICU病原菌分布趋势（株）

表2 主要革兰阳性球菌的耐药率情况（%）

表3 主要革兰阴性杆菌的耐药率情况（%）

2 结果

2.1 病原菌检出情况

2008年1月～2011年12月共送检6 247份标本，标本分布：痰标本3 859份，血标本1 438份，尿标本681份，其他标本269份。共分离病原菌2 047株，阳性率为32.8%。分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主，共1 431株，占总分离病原菌的69.9%；分离革兰阳性球菌412株，占总分离病原菌的20.1%；分离真菌204株，占总分离病原菌的10.0%。见表1。

2.2 耐药菌株检出情况

肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株大量出现，检出的380株大肠埃希菌中，产ESBLs 的大肠埃希菌104株，占27.3%；283株肺炎克雷伯杆菌中，产ESBLs 的肺炎克雷伯杆菌101株，占35.7%。共检出凝固酶阴性葡萄球菌363株，其中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）241 株，占 62.2%（241/363）。共检出金黄色葡萄球菌49株，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）37株，占75.5%（37/49）。

2.3 主要革兰阳性及阴性菌耐药率情况

多数革兰阴性杆菌对美罗培南保持较高的敏感度，其次为β-内酰胺酶抑制剂，革兰阳性球菌仅对万古霉素敏感。见表2、3。

3 讨论

急诊ICU 患者的病种复杂，病情危重，且大多接受了侵入性治疗，加之大量应用高效广谱抗菌药物，医院感染发生率较高，后果相当严重，直接或间接增加了病死率。本研究显示急诊ICU 患者病原菌分布以革兰阴性杆菌为主，占69.9%。2008年1月～2011年12月我院分离的革兰阴性杆菌排名前3 位分别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性球菌排名前3 位分别是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，此结果与近年来国内学者报道一致[4]。

急诊ICU 感染的特点：高发生率、高耐药率、高度危险性，高死亡率。由于急诊ICU 患者基础状况差，病情重，病原菌多为耐药菌株，感染不易控制，通常首选高效广谱抗菌药物。急诊ICU 获得性感染病原菌的变迁及细菌耐药性的变化越来越突出。本研究结果显示，革兰阳性球菌中主要以凝固酶阴性葡萄球菌为主，从耐药性分析来看，MRSA和MRCNS 的检出率分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的75.5%和66.2%。MRSA 及MRCNS 检出比例日益升高，成为较难控制的病原菌，这可能与大量的头孢菌素特别是头孢三代抗菌药物进入临床及滥用有关。因此，合理使用抗菌药物对降低医院感染至关重要[5-6]。

针对上述情况，我院应根据患者病情的严重程度尽早开始进行分级的经验性抗菌药物治疗，同时迅速进行病原学检查，以指导临床抗菌药物的应用。对感染重的患者可采用联合用药的方法。为了防止耐药的发生，提高治愈率，当存在多种选择时，应使用最强的抗菌药物组合。治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都会带来不利影响。同时，要按照药物的不同特点给药，如头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂等是时间依赖性药物，每天必须分次给药，以维持有效的血药浓度[7-8]。通过本次研究提示对于急诊ICU 医生，首先需要分清有无细菌感染，其次分清危重和普通患者。对于普通患者，可以尝试升阶梯治疗方案，先进行经验治疗，病原学结果出来后根据药敏选择合适的窄谱抗生素。对于危重患者，可以毫不犹豫地“重拳打击”，“降阶梯治疗”，当感染控制后，应及时把“阶梯”降下来，这样才能减少耐药菌的发生。同时急诊ICU 医生应苦练基本功，全面细致地采集病史和查体，正确留送标本和解读实验报告，积极找寻感染部位，基于感染部位来推断可能的致病菌，并结合区域药敏情况经验性的选择抗菌药物。在使用抗菌药物上，应熟知常用抗菌药物的安全性、抗菌谱、药代动力学和药效动力学特点及作用强度等，重视患者病情、危险因素，适当参照指南推荐，强调个体化原则，实施系统、立体的治疗，努力做到正确、准确、分层次使用抗菌药物，这样才能合理使用抗菌素，减少耐药菌的发生[9-11]。

我院2011年开展抗菌药物专项整治活动后，急诊ICU 内感染的病原菌耐药率增高趋势得到缓解，念珠菌感染上升趋势得到遏制，但仍应引起临床重视，在应用抗菌药物过程中，应根据病原菌耐药监测结果，有针对性地联合用药，以减少耐药性的产生及预防深部真菌感染。

[1]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[4]黎国强，李云，赖华.ICU 常见病原菌分布及耐药性分析[J].国际医药卫生导报，2009，15（15）：88-91.

[5]高伟，秦瑾，冯忠军，等.重症监护病房医院内感染临床特点及病原菌耐药性分析[J].中国综合临床，2010，26（10）：1059-1062.

[6]王志勤，禹磊，廖卫.下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的耐药性监测[J].中国医药科学，2012，2（13）：107-108.

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