心电图动态观察对急性左心衰患者的预后评价

黎明

广东省深圳市宝安区中医院，广东深圳 518100

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是临床常见的急危重症[1]。具有起病急、病情重、死亡率高等特点[2]。临床主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。ALHF由于肺水肿导致机体缺氧可引起心率加快，心肌耗氧增加，会出现严重心律失常如室速、室颤[3]。心电图是临床上简便易行、经济实用的常规检查。本研究拟通过对ALHF住院患者进行体表心电图QRS 波时限、Q-Tc 间期及其动态变化的观察，旨在评价其对ALHF 住院患者的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2011年6月广东省深圳市宝安区中医院就诊的ALHF 患者176例为研究对象，均符合欧洲心脏病学会（ESC）制定的ALHF 诊断标准[4]，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级均为Ⅳ级。密切观察患者病情，依据患者出院时NYHA 心功能级别的改善情况分为预后良好组（≥Ⅱ级）、预后不良组（≤Ⅰ级）和死亡组。预后良好组86 例，男 48 例，女 38 例；年龄 40～82 岁，平均（60.8±10.9）岁；平均住院（12.6±6.3）d；体重指数（26±6）kg/m2；收缩压（105±17）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（71±13）mm Hg；心率（87±15）次/min。预后不良组 59 例，男 35 例，女 24 例；年龄43～85 岁，平均（62.4±11.6）岁；平均住院（12.3±8.2）d；体重指数（26±5）kg/m2；收缩压（104±18）mm Hg，舒张压（69±11）mm Hg；心率（85±14）次/min。死亡组 31 例，男 19例，女12 例；年龄 41～84 岁，平均（61.6±11.8）岁；平均住院（10.9±7.1）d；体重指数（27±3）kg/m2；收缩压（106±16）mm Hg，舒张压（71±14）mm Hg；心率（86±15）次/min。三组患者性别、年龄、平均住院日、体重指数、血压、心率等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据患者的病情采取吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗。立即予鼻管高流量给氧，流量4～6 L/min；西地兰，首剂0.4～0.8 mg 静脉注射，2 h后可酌情再给0.2～0.4 mg；呋塞米，20～40 mg 静注，于2 min 内推完，4 h后可重复1次；硝普钠，起始剂量 0.3 μg/（kg·min）静脉滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至 5 μg/（kg·min），维持量为50～100 μg/min。患者的治疗原则一致，均为吸氧、强心、利尿、扩血管等。

1.2.2 检查方法 患者取仰卧位，于急性发作6 h 内，首检后24、72 h 行常规心电图检查。测量QRS 波时限和Q-Tc 间期。QRS 波时限测量从波的起始部内缘量到其终末部的内缘，同一导联连测3次，并取平均值；Q-T 间期测量从V5导联QRS 波群起点量至T 波的终点，同一导联连测3次，并取平均值，且根据Bazett's 公式用心率校正Q-T 间期，Q-Tc=Q-T/R-R1/2（S）。同时，计算 QRS 波时限和 Q-Tc 间期变化率（RATE），以急性发作6 h 内的QRS 波时限和Q-Tc间期为基础值，通过下列公式计算首检后24、72 h的变化率：①RATEQRS2=（QRS1-QRS2）/QRS1；②RATEQRS3=（QRS1-QRS3）/QRS1；③RATEQ-Tc2=（Q-Tc1-Q–Tc2）/Q-Tc1；④RATEQ-Tc3=（Q-Tc1-Q-Tc3）/Q-Tc1。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用 χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各时点QRS 波时限比较

预后良好组首检后24、72 h的QRS 波时限较急性发作6 h 内下降，各时点之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余两组组内各时点QRS 波时限变化差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组及死亡组首检后72 h的QRS 波时限长于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组各时点QRS波时限比较（ms，±s）

表1 三组各时点QRS波时限比较（ms，±s）

注：与本组急性发作6 h 内比较，①P＜0.05；与本组首检后24 h 比较，②P＜0.05；与预后良好组同一时点比较，③P＜0.05。

组别 例数 急性发作6 h 内 首检后24 h 首检后72 h预后良好组预后不良组死亡组86 59 31 109.02 ±18.65 104.23 ±17.79 104.56 ±16.63 101.49 ±16.38①102.74±18.85 105.65±18.73 94.25±16.95①②102.05±19.26③105.37±19.25③

2.2 三组各时点Q-Tc 间期比较

预后良好组首检后24、72 h的Q-Tc 间期较急性发作6 h 内下降，各时点之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余两组组内各时点Q-Tc 间期变化差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组及死亡组首检后24、72 h Q-Tc 间期均长于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表1。

表1 三组各时点Q-Tc间期的比较（ms，±s）

表1 三组各时点Q-Tc间期的比较（ms，±s）

注：与本组急性发作6 h 内比较，①P＜0.05；与本组首检后24 h 比较，②P＜0.05；与预后良好组同一时点比较，③P＜0.05

组别 例数 急性发作6 h 内 首检后24 h 首检后72 h预后良好组预后不良组死亡组86 59 31 473.55 ±36.79 466.19 ±52.57 469.08 ±55.91 444.31±33.82①465.88±48.26③472.71±47.63③410.03±39.06①②460.79±47.60③470.77±48.93③

2.3 三组Q-Tc 间期变化率比较

预后良好组和预后不良组的RATE 呈下降趋势，死亡组的RATE 呈上升趋势，预后不良组死亡组的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc2、RATEQ-Tc3与预后良好组比较， 差异均有统计学意义 （均P＜0.05）；预后不良组与死亡组的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc3比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组RATEQ-Tc2 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组Q-Tc间期变化率比较（±s）

表3 三组Q-Tc间期变化率比较（±s）

注：RATE：Q-Tc 间期变化率；与预后良好组同一时点比较，①P＜0.05；与预后不良组比较，②P＜0.05

组别 例数 RATEQ-RS2 RATEQ-RS3 RATEQ-Tc2 RATEQ-Tc3预后良好组预后不良组死亡组86 59 31 6.91 ±3.42 1.43±0.67①7.67±1.04①13.55 ±6.39 2.59±1.25①9.23±0.75①6.17±3.08 6.16 ±2.07①9.34±0.72①②13.41±6.47 1.16±9.08①10.82±0.36①

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。病理生理表现有血流动力学改变、神经体液机制、心肌重构等。临床上，心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死因。流行病学调查显示，近年来ALHF 患者短期内的再住院率及死亡率呈逐步上升的趋势[5]。所以，监测ALHF 住院患者的病情变化和短期内预后临床意义重大。

QRS 波时限表示左、右心室除的时间。Na+通道传导和心肌纤维束间横向传导受损、细胞间胶原物质堆积，致使QRS 波时限及左心室的收缩舒张时间延长，左心室收缩无序，充盈时间减少，心肌细胞不能进行有效运动，导致左心室的功能下降。研究表明，随着QRS 波时限的延长，产生慢性HF 危险性的概率就越高[6]。亦有学者指出，QRS 波时限为106 ms时，诊断左心室收缩功能不全的特异性和敏感性分别为87%、65%[7]。此次研究表明，预后良好组首检24、72 h的QRS 波时限较急性发作6 h 内下降，各时点之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；首检后72 h，预后不良组及死亡组QRS 波时限明显长于预后良好组（P＜0.05）；预后良好组和预后不良组的QRS 波时限变化率呈下降趋势，死亡组的QRS 波时限变化率为增高趋势，预后良好组与另两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果提示治疗后QRS 波时限和其变化率对ALHF 住院患者预后有较好的预测作用。

Q-Tc 间期是左、右心室除极与复极全过程的时间。HF患者心肌细胞受累时，胞膜上的离子通道及离子泵的活动出现异常，电位的除极、复极时间延长，过度自主神经反射或者交感神经过度兴奋减慢了心室的除极和复极速度，致使Q-Tc 间期延长。研究指出，Q-Tc 间期＞440 ms是中度和重度慢性HF 患者预后不良的单独预估指标[8]。此次研究表明：预后不良组及死亡组首检后24、72 h Q-Tc 间期达到了460～470 ms 左右，均长于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后良好组首检24、72 h的Q-Tc 间期较急性发作6 h 内下降，各时点之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其变化率亦高于预后不良组和死亡组（P＜0.05）；死亡组的RATE 呈上升趋势。以上结果表明Q-Tc间期及其变化率同样对ALHF 住院患者预后有较好的预测作用。

综上所述，通过积极有效的抗心衰治疗后，QRS 波时限、Q-Tc 间期的长短及其变化率对ALHF 住院患者预后有较好的预测作用。

[1]刘慧光，高兴义，陈彦民，等.无创呼吸机治疗急性重度左心衰的临床观察[J].中国医药导报，2011，8（14）：46-47.

[2]莫秋萍.机械通气在急性左心衰中的应用效果观察与研究[J].安徽医药，2011，15（11）：1408-1409.

[3]王少芳.双水平正压通气在急性左心衰竭中的疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（33）：21-22.

[4]Nieminen MS，Bohm M，Cowie MR，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure：the Task Force on Acute Failure of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2005，26（4）：384-416.

[5]Cleland JG，Swedberg K，Follath F，et al.The Euro Heart Failure survey Programme a survey on the quality of care among Patients with heart failure in Europe[J].Eur Heart J，2003，24（5）：442-463.

[6]Dhinqra R，Pencina MJ，Wanq TJ，et al.Electrocardiographic QRS duration and the risk of congestive heart failure：the Framingham Heart Study[J].Hypertension，2006，47（5）：861-867.

[7]Kruqer S，Filzmaier K，Graf J，et al.QRS prolongation on surface ECG and brain natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction[J].J Intern Med，2004，255（2）：206-212.

[8]罗晓颖，戚文航，陆国平，等.QTc 间期和血浆脑钠肤水平与中重度心衰预后的关系[J].上海第二医科大学学报，2005，25（8）：799-801.