心脏骤停后综合征优化治疗的临床观察

强新华 周立新 李轶男 誉铁鸥

广东省佛山市第一人民医院ICU，广东佛山 528000

随着心肺复苏（CPR）技术的不断提高，入住重症监护病房（ICU）的心脏骤停患者中仍有2/3 不能生存出院，多年来仍无明显改观，最近美国全国资料统计院内死亡率达70.6%[1]。有研究表明在获得自主循环恢复（ROSC）后，积极的心脏骤停后（post-cardiac arrest，PCA）治疗能影响心脏骤停患者出院时良好的神经功能结局[2]。本研究设想将一系列心脏骤停后综合征（PCAS）的有效治疗手段融合为优化治疗方案，探讨心脏骤停后综合征优化治疗对神经功能和预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2009年10月～2011年8月， 广东省佛山市第一人民医院ICU 收治的所有院内外心脏骤停后、成功复苏的48例入选行PCAS 优化治疗，①纳入标准：复苏时间小于30 min 并于6 h 之内进入ICU的成年患者；②排除标准：年龄≤18岁；慢性肾衰竭；脑出血或脑梗死以及治疗不足24 h；基础疾病预后恶劣，并可能成为患者死亡主因，如恶性肿瘤终末期等。

1.2 方法

1.2.1 设计方法 前瞻性研究。

1.2.2 分组和处理方法 选择2009年10月～2011年8月，ICU 收治的所有院内外心脏骤停后、成功复苏的成年患者48例入选行PCAS 优化治疗（优化治疗组），与之相比较的是2005年7月～2007年6月我院收入ICU的符合相同条件的PCAS 患者（对照组）。两组患者在进入本项实验时，其年龄、性别、复苏时间、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分和序贯性脏器衰竭评价（SOFA）评分等一般指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

处理方法：心脏骤停后优化治疗组48例，优化治疗方法，①6 h 血流动力学治疗目标，对于优化治疗组的患者6 h 内完成早期目标化治疗，包括应用液体复苏、使用血管活性药物、血红蛋白＜9 g/L时输血等措施。②进入ICU后尽早开始行亚低温治疗，目标体温控制于33～35°C，持续治疗12～24 h。③血糖控制在6.0～8.0 mmol/L。④需呼吸机支持的患者，将呼吸机吸气平台压控制在30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下。

1.3 监测内容及观察指标

监测患者入选时、入选后6 h、入选后24 h、3 d、7d的血流动力学指标、血糖水平、体温变化等指标，同时观察ICU 内治疗期间肺炎、脓毒症、心律失常和癫痫持续状态等并发症的发生率，以及神经功能和预后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0 统计软件对相关数据进行统计学分析，计数资料比较采用 χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

两组患者血流动力学指标数据随时间延长均逐渐好转，但优化治疗组血流动力学指标的改善时间更短，与对照组血糖、尿量、液体量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗过程中并发症的比较

PCAS 患者ICU 内治疗过程中易出现各种并发症，如肺炎、脓毒症、严重心律失常、癫痫、电解质紊乱、肾功能衰竭以及肺水肿，两组患者并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组神经功能及死亡率的比较

两组患者的ICU 停留时间、机械通气时间比较差异无统计学意义，但与对照组比较，优化治疗组患者拥有更加良好的神经功能及较低的死亡率。见表2。

表2 两组神经功能及死亡率的比较[n（%）]

3 讨论

2008年以国际复苏委员会（ILCOR）为代表的国际心肺复苏与心血管急救学界，于里斯本正式发表《心脏骤停后综合征共识报告》[3]，报告指出长时间的缺血导致所有组织和器官的损伤，而再灌注及其后则出现其他损害，这可能是心脏骤停后ROSC 患者高死亡率的重要原因。

近年来，国际复苏联合会和美国心脏学会发布指南将亚低温治疗推荐为院外室颤致心脏骤停后昏迷的患者标准化治疗方案的组成部分[3]；斯堪的纳维亚麻醉和重症监护学会的指南甚至建议将适应证扩大到无脉电活动和心脏停搏患者[4]。因为多项研究和循证医学meta分析证实，对于院外室颤性心脏骤停复苏后持续昏迷的成人患者及ROSC后能在几分钟至几小时内进行降温的患者，在接受12～24 h的32～34℃低温治疗后，能明显改善预后[2,5-6]。可以说，亚低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施[5]。结合本项研究结果，优化治疗组患者其死亡率较对照组明显下降并伴随良好的神经功能，与目前国际上相关研究结果相似[2,5-7]。

然而亚低温治疗同时存在多种并发症可能性，如各种类型的心律失常、血流动力学不稳定、电解质紊乱以及癫痫发作[2,7]。近期有相关研究指出，单纯应用亚低温治疗不能改善PCAS 预后，这可能与该项治疗技术存在较多并发症密切相关[8]。有国外学者率先将优化的血流动力学和亚低温治疗结合，并于2009年的研究指出两种治疗手段的融合能显著改善心脏骤停患者的预后[7]，其中可能的原因在于早期血流动力学优化治疗能够改善亚低温治疗所带来的不良反应。本试验结果同样证实，两组患者的并发症比较，如肺炎、脓毒症、严重心律失常、癫痫、电解质紊乱、肾衰竭以及肺水肿，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

本研究在依据国内外临床研究相关资料，在符合本院实际工作的基础上制订的PCAS 优化治疗方案主要包括治疗性亚低温、早期血流动力学调节、血糖控制、机械通气和癫痫发作的控制，综合治疗结果显示临床效果显著，虽然两组患者的ICU 停留时间、机械通气时间相比较无统计学意义，但与对照组相比较，优化治疗组患者拥有更加良好的神经功能及较低的死亡率。

综上所述，PCAS的优化治疗确实能够有效地改善PCAS 患者的神经功能和预后。但是本研究中样本量受到了一定的限制。在今后的相关试验中，需要改良现有的设计方案，不断地探索优化治疗的成功经验，并收集存在的问题以及解决方案，为PCAS的治疗提供一条全新的可行性途径。

[1]Carr BG，Goyal M，Band RA，et al.A national analysis of the relationship between hospital factors and post-cardiac arrest mortality[J].Intensive Care Med，2009，35（3）：505-511.

[2]Sunde K，Pytte M，Jacobsen D，et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2007，73（1）：29-39.

[3]Neumar RW，Nolan JP，Adrie C，et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology，pathophysiology，treatment，and prognostication.A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation[J].Circulation，2008，118（23）：2452-2483.

[4]Castren M，Silfvast T，Rubertsson S，et al.Scandinavian clinical practice guidelines for therapeutic hypothermia and post-resuscitation care after cardiac arrest[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（3）：280-288.

[5]Arrich J，European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry Study Group.Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest [J].Crit Care Med，2007，35（4）：1041–1047.

[6]Holzer M，Bernard SA，Hachimi-Idrissi S，et al.Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest：systematic review and individual patient data meta-analysis.Crit Care Med，2005，33（2）：414-418.

[7]Gaieski DF，Band RA，Abella BS，et al.Early goal-directed hemodynamic optimization combined with therapeutic hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2009，80（4）：418-424.

[8]Sunde K，S?reide E.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest：where are we now?[J].Curr Opin Crit Care，2011，17（3）：247-253.