米索前列醇用于低宫颈评分引产疗效及安全性分析

尹学琼

四川省崇州市妇幼保健院妇产科，四川崇州 611230

近20～30年，许多国家，抱括很多发达国家和发展中国家，剖宫产率都在不断增高，而我国的剖宫产率是增长10倍以上，居全球首位，且非医学指征的剖宫产率也最高，是多数国家的20～50倍，这是中国剖宫产的一个特殊现象[1]。与此同时孕产妇和婴儿病死率并没有因为居高不下的剖宫产率而下降。为了合理降低剖宫产，2010年成都市下发了《成都市关于进一步降低剖宫产率的工作方案》，其中心是控制影响剖宫产的医源因素、社会因素，因而合理控制剖宫产是产科的重要任务。在临床上妊娠晚期有一部分高危妊娠或过期妊娠可以通过引产方式发动分娩，既可以避免胎儿窒息、死胎、新生儿死亡及孕产妇严重并发症发生，对母子健康均有重要意义[2]，同时也可减少因为以上因素而直接选择剖宫产，而宫颈条件是晚期妊娠引产的重要影响因素，宫颈Bishop评分以宫颈消失度、宫颈软硬度、宫颈位置、宫口开大情况、先露高低，为主要评分指标，可有效的评估宫颈成熟程度[3]。该评分大于6分提示宫颈成熟，可保证较高的引产成功率；评分小于6分提示宫颈不成熟为低宫颈评分，低宫颈评分引产结果可能增加孕妇和胎儿病率，增加催产素的使用，产程延长，引产失败，增加剖宫产，临床常用经典的催产素引产，少数病例即便引产成功，其耗时明显较长[4-5]。因此选用一种安全有效、经济、方便的方式用于晚期妊娠低宫颈评分患者引产具有重要意义。临床中妊娠晚期有引产指征的低宫颈评分的孕妇非常多见，为了解米索前列醇用于低宫颈评分晚期妊娠引产的有效性及安全性，减少因引产失败或因社会因素发生的剖宫产，四川省崇州市妇幼保健院（以下简称“我院”）产科开展了“米索前列醇用于晚期妊娠低宫颈评分引产效果评价”项目，对米索前列醇用于低宫颈评分有效性及安全性进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年4～10 月在我院住院分娩有引产指征的低宫颈评分孕妇100例，根据病员知情选择分成两组（宫颈评分由专人执行，以保证评分的一致性），A组（60例）：米索前列醇引产组；B组（40例）：常规催产素引产组。患者引产前未进行任何干预措施，年龄21～36岁。各组孕妇年龄、孕龄、Bishop评分等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组待产孕妇基线数据比较（±s）

表1 两组待产孕妇基线数据比较（±s）

24.316±3.981 24.200±4.077 40.351±7.757 40.224±1.383 4.217±0.524 4.450±0.638年龄（岁） 孕龄（周） 宫颈Bishop评分（分）A组B组60 40组别 例数

1.2 低宫颈评分标准

纳入患者孕龄足月37周以上；无应用米索前列醇及催产素禁忌证。以宫颈成熟度Bishop评分为标准，引产前进行常规产前检查，由经项目组专门培训后的产科医师对每个孕妇经阴道行宫颈成熟度进行Bishop评分，低于6分者诊断为低宫颈评分，纳入A、B两个治疗组。所有纳入孕妇进入产程后按产科常规处理。

1.3 给药方法

A组：常规消毒后阴道后穹隆给药，首次25 μg（米索前列醇 200 μg，用天秤平均分成 8 份，每份为 25 μg），间隔4～6 h可以重复用药至正式临产，24 h内总量不超过100 μg。给药后密切监测纳入患者病情，根据宫缩、胎心及胎监检查结果及时调整用药剂量、对有不良反应的患者及时停止给药并行相关处理，产程进展制订个体化给药方案，用药过程中均有专业护理人员适时监护；备有防止强直宫缩发生的硫酸镁及立即剖宫产的条件等规避凤险的有效措施。

B组：5%0.9 NS 500 mL+催产素 2.5 U，8滴/min开始调规律宫缩。初始剂量25 mU/min，根据宫缩情况调整滴速及浓度，不超过125 mU/min，每日催产素用量不超过5 U。

1.4 临床观察指标

用药后观察产妇一般情况和生命体征；观察宫缩、胎心，适时胎监检查以了解宫缩强度，有无强直宫缩及胎儿宫内储备情况；同时观察用药到宫缩发动时间、第一产程时间、第二产程时间、产后2 h出血量（产后2 h出血量以称重法计算）、剖宫产发生率、活跃期停滞发生率，胎儿窘迫发生率、羊水浑浊度、新生儿Apgar评分。

1.5 引产效果评价

A组用药后24 h内正式临产（宫缩规律、宫口扩张＞2 cm）为引产成功，否则为引产失败。B组：用药72 h未正式临产者为引产失败。

1.6 统计学方法

所有资料以SPSS 19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组待产孕妇引产效果比较

A组引产升功率高于B组（P＜0.01），用药到宫缩发动时间短于 B组（P＜0.01），第一产程短于 B组（P＜0.01），产后2 h出血量低于B组（P＜0.01）。两组第二产程差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组待产孕妇剖宫产率比较

两组患者中均无羊水栓塞、子宫破裂及产妇死亡发生。两组均无发热、寒颤、强直宫缩发生。A组剖宫产率低于B组（P＜0.01）。两组胎儿窘迫及活跃期停滞发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组待产孕妇引产效果比较（±s）

表2 两组待产孕妇引产效果比较（±s）

注：与B组比较，*P＜0.01

54（90.0）*22（55.0）5.189±2.588*11.920±8.582引产成功率[n（%）]用药到宫缩发动时间（h）6.361±2.494*11.920±8.582第一产程 （h）33.222±20.788 39.423±30.589 245.769±64.446*295.950±72.249第二产程（min） 产后2 h出血量（mL）A组B组60 40组别 例数

表3 两组待产孕妇剖宫产率比较[n（%）]

2.3 两组新生儿情况比较

两组新生儿羊水粪染发生率、Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

妊娠晚期引产是产科常用治疗手段，可有效处理高危妊娠及过期妊娠等多种妊娠并发症情况，引产方式得当既能改善不良妊娠的母儿结局，也能控制部份剖宫产，而引产成功的首要条件是宫颈成熟度，促宫颈成熟的目的：促进宫颈软化，变薄，扩张，降低引产失败率和缩短分娩时间，米索前列醇是一种人工合成前列腺素E1衍生物，能增加子宫平滑肌的张力，促进宫颈成熟和软化，正因米索前列醇促进宫颈成熟的作用明显优于催产素；同时因米索前列醇具有类似前列腺素E1的作用，引起子宫收缩而起到引产作用，因此米索前列醇对低宫颈评分孕妇的引产有效性优于催产素。但是国内曾有因为米索前列醇用药剂量撑握不好，给药途径不当，又缺乏相应的监测措施而导致一些严重的并发症发生的病例；也由于米索前列醇口服作用迅速，容易伴发如寒战、发热、以及消化道症状等不良反应，因此其应用于引产曾长期受到争议[6-7]。也因为目前米索前列醇的单剂为200 μg，许多同行未能选择，本研究采用天秤精确分量，阴道后穹隆小剂量个体化给药方案，药物有效成分直接作用于子宫，且局部给药引起全身不良反应小，可有效地规避口服药物带来的风险，与Jindal等[8]报道相一致。同时适时的进行胎监检查，可有效防止强直宫缩及胎儿窘迫的发生。如有发生可立即给予硫酸镁静滴，必要时可立即剖宫产。本研究应用病例中无强直子宫收缩、羊水栓塞、子宫破裂发生，其原因是用药剂量小、分药剂量可靠、监护得力。

表4 两组新生儿情况比较

米索前列醇组引产总有效率高，米索前列醇组剖宫产率远远低于催产素组，临产时间和总产程时间减少，说明小剂量米索前列醇的应用可有效降低因常规催产素引产失败的剖宫产，也减少因催产素引产耗时明显较长而导致的社会因素剖宫产，因此起到控制剖宫产的作用。

产后出血是产科最常见的严重并发症。本研究米索前列醇组产后2 h出血量明显低于对照组，与Durocher等[9]研究结果一致，米索前列醇能起到母体血液前列腺素水平提升作用，使子宫处于持续收缩状态，从而减少产后出血量。

本研究还发现，米索前列醇组与催产素组新生儿结局良好，均未见新生儿重度窒息发生，且胎儿窘迫及Apgar评分差异无统计学意义，羊水浑浊发生率高于催产素组，但差异无统计学意义（P＞0.05），因此尚不能认为其增加新生儿相关风险。

本研究遵照“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南”相关规定进行严格设计[10]。结果表明，25 μg米索前列醇阴道后穹隆给药用于晚期妊娠低宫颈评分引产效果确切，增加引产成功的机会，提高阴道分娩率，减少剖宫产率；同时具有较高的安全性，且对围生儿的结局无明显的不良影响，因此米索前列醇合理使用对母婴均有益，使用其进行低宫颈评分妊娠晚期孕妇的引产是有效而安全的。米索前列醇用于晚期妊娠低宫颈评分引产成功率及阴道分娩率均高于催产素组；且其价廉、操作方便。因为米索前列醇用于晚期妊娠引产的有效性，国内外多同行都有不同程度的应用；但也因为其潜在风险引起的争议让多数的同行望而却步。本研究认为：只要做到合理评估、用药小剂量、分药剂量精确、个体化、给药途径合理，在剖宫产居高不下的今天，对控制剖宫产起到积极的作用，具有一定的临床借鉴意义。由于本研究纳入患者米索前列醇初始用药剂量较小，如能研发常规的25 μg制剂给临床医生使用带来方便。鉴于相关报道米索前列醇应用的不良反应以及其对初产妇以及经产妇使用中疗效的差异[11]，临床工作中应用米索前列醇时建议根据孕妇不同情况合理评估，制定个体化给药方案，并对给药剂量及间隔时间进行评估，根据产妇情况及时调整。

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